新生儿遗传代谢病筛查知情同意书范本.docVIP

江西省省新生儿遗传代谢病筛查知情同意书 母亲姓名 新生儿性别 出生日期 住院病历号 告知书： 新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止疾病、提高出生人口素质有着重大意义。 注意事项： （1） 我省已开展筛查的遗传代谢病为：苯丙酮尿症、先天性甲低。 （2） 新生儿出生3天并充分哺乳后进行足跟采血。 （3） 对于各种原因（早产儿、低体重儿、正在治疗疾病的新生儿、提前出院者）未采血者，请家长必须在小儿出生20天内带孩子返回采血进行新生儿遗传代谢病筛查。 （4） 若筛查结果异常，筛查中心会通知您孩子作复查及确诊检查，请尽快带孩子返回复查。 （5） 无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。 （6） 二项筛查费用为 80 元。请妥善保管好您的筛查回执卡，并阅读其他内容。 知情同意选择： 我已阅读以上内容，充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医护人员的解答。 我同意接受新生儿疾病筛查，并交纳二项筛查检测费80元。 监护人签名 签名日期 年 月 日 我已被告知疾病可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿疾病筛查。 监护人签名 签名日期 年 月 日；电话： 监护人现在住址： 省 市 县 乡（镇）/街道 村/号 医（护）人员陈述： 我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。 医（护）人员签名 签名日期 年 月 日  新生儿遗传代谢病筛查返回采血通知 尊敬的 女士： 新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。 卫生部《新生儿疾病筛查技术规范》要求，对于各种原因（早产儿、低体重儿、正在治疗疾病的新生儿、提前出院者）未采血者，采血时间一般不超过出生后20天。 您的孩子由于未达到新生儿疾病筛查的标本采集条件（ ），现在通 知 您 在 孩 子 出 院 后18 天 内 返 回医院 科 病区采血，如未按要求返回补采血进行筛查，后果自负。 本通知一式二联，医院（住院病历）及家长各留一联。 经办人签名 ； 签名日期 年 月 日 知情书 我已被告知新生儿遗传代谢疾病可能导致的不了后果，如未按要求返回补采血进行筛查，后果自负。本人已收到新生儿遗传代谢病筛查返回采血通知。 监护人签名 ； 签名日期 年 月 日 新生儿遗传代谢病筛查返回采血通知 尊敬的 女士： 新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。 卫生部《新生儿疾病筛查技术规范》要求，对于各种原因（早产儿、低体重儿、正在治疗疾病的新生儿、提前出院者）未采血者，采血时间一般不超过出生后20天。 您的孩子由于未达到新生儿疾病筛查的标本采集条件（ ），现在通 知 您 在 孩 子 出 院 后18 天 内 返 回医院 科 病区采血，如未按要求返回补采血进行筛查，后果自负。 本通知一式二联，医院（住院病历）及家长各留一联。 经办人签名 ； 签名日期 年 月 日 知情书 我已被告知新生儿遗传代谢疾病可能导致的不了后果，如未按要求返回补采血进行筛查，后果自负。本人已收到新生儿遗传代谢病筛查返回采血通知。 监护人签名 ； 签名日期