血管内导管相关性血流感染诊治进展李骏.docVIP

血管内导管相关性血流感染诊治进展 来源：中国呼吸与危重监护杂志 作者：李 骏 等 中心静脉置管是现代重症医学救治危重患者的常用方法，目前应用十分广泛。尽管这些导管提供了必要的血管通路，但也将患者置于局部和全身性感染并发症的危险之中，增加了感染的发生率，并使导管相关性血流感染（catheter-related blood stream infections，CRBSI）更为常见，明显延长了ICU住院时间并增加了医疗费用。本文就近年来CRBSI的发病机制、微生物学、诊断及治疗，尤其是如何根据病原体对CRBSI进行治疗做一概述。 一、感染率与导管类型 据美国疾病预防控制中心（CDC）统计，ICU内医院获得性感染中约20%为血流感染（BSI），其中近87%与中心静脉导管（CVC）有关。而ICU内BSI的病死率为20%～60%，与BSI死亡有关的最常见危险因素是年龄、病情程度及是否接受适当的抗菌药物治疗。 周围静脉导管常用于血管通路的建立。尽管周围静脉导管相关性感染的发生率较低，但由于此类导管应用频繁，故导管感染的并发症仍有相当多的年发生例数。CVC的日感染风险是外周导管的20倍。大多数CRBSI与非隧道式中心静脉导管相关，尤其ICU内患者。隧道式中心静脉导管和经外周中心静脉导管比非隧道式中心静脉导管感染发生率低。肺动脉导管的血流感染率与CVC相似，据报道，感染率最高的是短期无涤纶套导管及非隧道式血液透析导管（8.0%，4.8/1000 d）、主动脉球囊反搏（3.0%，7.3/1000 d）和左心室辅助装置（21.6%，2.1/1000 d），而完全植入式导管CRBSI发生率最低。日感染风险方面的危险因素除了血管内植人物的类型外，还与医护人员的经验及教育、导管留置时间及患者的临床状态有关。全胃肠外营养、三腔导管和置管部位可能是独立的危险因素，其他危险因素还包括住院时间延长、微生物与导管相互作用、导管接头严重微生物定植及中性粒细胞减少。 二、发病机制及微生物学 导管接头及穿刺部位周围皮肤表面微生物定植是CRBSI病原体的主要来源。皮肤定植的微生物从置管部位迁移至皮下隧道并定植于导管尖端是外周短期留置导管常见的感染途径。导管接头污染可导致长期留置导管的管腔内细菌定植，其他感染途径还有感染部位的血行播散及少见的输液污染。导管相关性感染分别来源于皮肤（65%）、导管接头污染（30%）及其他途径（5%）。 生物膜的形成是细菌对抗菌药物耐药的一种机制。扫描透射电子显微镜显示几乎所有的CVC中都有嵌人生物膜基质的微生物定植。从导管生物膜分离出的最常见的病原体为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌。通过CVC的液体管理可影响微生物的生长。静脉输液时革兰阳性菌（G+）（如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌等）生长不良，而革兰阴性菌（G-）（如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）则持续生长。BSI的发生率与导管尖端微生物数量相关，后者对生物膜的形成起关键作用，生物膜脱落可造成血管栓塞。促使生物膜形成复杂的结构是由细菌细胞间密度感知信号系统交换的过程所致。 真菌中最常见的与生物膜形成相关的是白色念珠菌。近年来白色念珠菌的感染率增加与日益广泛应用医疗植入物相关。白色念珠菌中不同菌株形成生物膜的能力不同。成熟的念珠菌生物膜呈现出复杂的三维结构和广泛的立体不均匀性。生物膜的架构可能不尽相同，这依赖于生物膜形成的基质和生长条件。念珠菌属的生物膜已经显示出对临床主要抗真菌药物的耐药性，其中包括两性霉素B和氟康唑。 近期欧洲的研究发现，血管内导管分离出的病原体中最常见的是凝固酶阴性葡萄球菌（30%-51.5%），其次为白色念珠菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌和假单胞菌属，不动杆菌、肠杆菌、肺炎克雷伯菌及其他细菌少见。而黄伟等研究报道病原体分类中凝固酶阴性葡萄球菌占35.6%，洋葱波利霍尔德菌占28.8%，肺炎克雷伯菌及产超广谱β-内酰胺酶的G-菌各占6.8%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和真菌各占1.7%，与国外研究结果有所不同。另一项血管内导管相关性感染的研究发现真菌（主要为白色念珠菌）在导管相关性感染的总体粗病死率列第1位，在定植菌感染率列第2位及在病原体中列第3位。在1986-1989年间导管相关性感染中G-杆菌占19%，相比之下1992-1999年降至14%。与ICU相关的产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌，尤其是肺炎克雷伯菌所占的比重正日益增加。美国报道了一组从2006年1月到2007年10月上报至CDC国家医疗安全网络的数据，提供了耐药菌株在植入物相关性感染中的发生率：金黄色葡萄球菌中MRSA为56.8%；屎肠球菌中耐万古霉素菌株为78.9%，而在粪肠球菌中耐万古霉素菌株为7.5%；铜绿假单胞菌中耐头孢他啶和喹诺酮类、耐哌拉西林、耐碳青