心内病例的讨论和分析.pptVIP

住院号：XXXXXX 汾阳医院 一、病例特点 患者王XX，男，64岁，主因“8小时前发作性晕厥1次”入院。 现病史： 患者于2017年2月12日12时在休息过程中出现晕厥，伴意识丧失、出汗，无头晕、头痛、咳嗽、咳痰、咳血、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、反酸、烧心等症状伴随，无大小便失禁，持续5分钟，自服“7颗速效救心丸”约2分钟后意识恢复。于12时58分就诊于文水县人民医院，行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3-0.4mV，Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波，Ⅰ、aVL、V2导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置”考虑急性下壁心肌梗塞，给予“拜阿司匹林300mg，氯吡格雷225mg，阿托伐他汀钙片20mg”，建议转我院进一步治疗，遂于14时55分就诊于我院急诊，于15时行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段抬高0.1-0.65mV，Ⅰ、aVL、V2导联ST段压低0.05-0.4mV，T波倒置”于15时急请心内科医师会诊，于15时5分加做后壁、右室导联心电图示“V3R-V5R、V7、V9导联ST段抬高0.1-0.35mV”，于15时10分诊断为急性下壁、右室、后壁心肌梗塞， 符合急诊PCI指征，向患者家属交代目前病情急可能的预后，15时10分提出急诊冠脉造影及PCI的必要性、存在风险、手术费用，15时15分患者家属表示同意并签署手术同意书，于15时15分电话通知导管室人员，于15时30分导管室人员到达激活导管室，于16时03分至17时06分患者于导管室行冠脉造影及PCI术，于17时38分术毕返回病房。 既往史 高血压病史10余年，最高190/90mmHg，平素口服“替米沙坦、氨氯地平片”，血压控制尚可；脑梗死病史7年余，发病3次，有言语不利后遗症，规律服药；吸烟40余年，1包/日，少量饮酒史；无食物、药物过敏史。 入院查体 T：36℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：106/71mmHg，发育正常，营养中等，正常面容，推入病房，神志清楚，查体合作，言语不利。口唇无紫绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率78次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 辅助检查 （2017-02-12文水县人民医院）心电图：窦性心律 心电轴正常 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3-0.4mV，Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波，Ⅰ、aVL、V2导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置 （2017-2-12 15时、15时05分我院急诊）心电图：窦性心律 心电轴正常 Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6、V3R-V5R、V7、V9导联ST段抬高0.1-0.65mV，Ⅰ、aVL、V2导联ST段压低0.05-0.4mV，T波倒置 二、拟诊讨论： 初步诊断: 1.冠状动脉性心脏病： 急性下壁、后壁、右室心肌梗死 心功能Ⅰ级（killip分级） 2.高血压3级（很高危组） 3.脑梗死后遗症期 (二).诊断依据： 1、病史：高血压病史10余年，最高190/90mmHg，平素口服“替米沙坦、氨氯地平 片”，血压控制尚可；脑梗死病史7年余，发病3次，有言语不利后遗症，规律服药；吸烟40余年，1包/日，少量饮酒史；无食物、药物过敏史。 2、症状：晕厥1次。 3、体征：心音低钝，余查体无明显异常体征。 4、辅助检查： （2017-2-12文水县人民医院）心电图：窦性心律，心电轴正常，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3-0.4mV，Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波，Ⅰ、aVL、V2导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。 （2017-2-12-15:00、15:05我院急诊）心电图：窦性心律，心电轴正常，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6、V3R-V5R、V7-V9导联ST段抬高0.1-0.65mV，Ⅰ、aVL、V2导联ST段压低0.05-0.4mV，T波倒置。 鉴别诊断： 冠状动脉性心脏病 不稳定性心绞痛：患者表现为胸骨后疼痛，可有肩背放射痛，持续时间一般不超过30分钟，含服硝酸脂类药物科缓解，心电图可有一过性ST-T改变，心肌坏死标记物阴性。据该患者病史、症状及心电图表现暂不考虑该病。 急性肺栓塞:可表现为气短、胸痛、咳嗽、咳血，典型心电图变现为SⅠQⅢTⅢ，据该患者心电图表现暂不考虑该病。 急性心包炎：心电图表现为除avR导联外，其余导联ST段凹面