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二甲复审联络员培训会议 二甲复审办公室 张霞 5W2H分析法 我是联络员 LOGO 二甲复审培训之（一） ——医院等级评审解析 山亭区人民医院二甲复审办公室 张霞 医院等级评审 评审的基本知识迎评的主要任务 评审相关材料准备PDCA管理循环 如何开展迎评工作 一、 评审的基本知识 医院评审的定义 ?医院评审是国际上盛行的一种医院质量评估制度,国际上通称“医疗机构评审”, 其 含意是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。其目的和本质是为了强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，与时俱进地促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设与发展。 ?评审周期为4年 结论分甲等、乙等、不合格三档 《医院评审暂行办法》 ?医院评审周期为4年 ?医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权 的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材 料 ?医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作 ?医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部 门应当要求其在15个工作日内补办申请手续 ?在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申 请 2016-12-10 8 《医院评审暂行办法》 ?医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 ?卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整 改通知书，给予3～6个月的整改期。 ?医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请 再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。 ?医院评审结论为不合格的：卫生行政部门根据医院评审情 况给予降级或撤消等级处理，同时依法给予或者建议其上 级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分 或者纪律处分 2016-12-10 9 2000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区 开始时间 国家和地区 个数 1951 美国(JCAHO) 1 1958 加拿大 1 1974 澳大利亚(ACHS) 1 1979 美国(AAAHC) 1 台湾 1 澳大利亚(QIC) 1 新西兰，中国 1 英国(HAP) 1 英国(HQS)，US(NCQA) 2 南非 1 芬兰，韩国，印度尼西亚 3 阿根廷，西班牙 2 捷克共和国，日本 2 澳大利亚(AGPAL)，巴西，巴埃纳国际，波兰，瑞士 5 法国，马来西亚，荷兰，泰国，赞比亚 5 葡萄牙，英国(CSBS)，菲律宾 3 10 各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点 国家 评审目标 日本 台湾 加拿大 印度 关注医院功能，以学术角度进行中立评审 鼓励医院各自发展专长、特色、社区角色定位及特殊功能，平衡医疗资源发展 患者安全，减少患者在医院潜在的不良事件 促进卫生系统持续质量改进和确保患者安全 澳大利亚 提高医疗服务质量和保证病人安全 鼓励医疗机构应用国际公认标准、国 美国 际患者安全目标和各种可衡量指标等 来展现其不断的、可持续发展的改进 11 新一轮医院评审要点 ?评审原则： 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正?评审方针： 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵 围绕质量、安全、服务、管理、 绩效，体现以病人为中心 评审新特点 ?引入现代医院管理理念和方法 ---“以人为本、以病人为中心”的服务理念 --- 持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展?评审方式巨大变化 追踪法--- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系 新一轮医院评审特 点 ?通过评审工作促进医院实现“三个转变” ?发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。?管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的 信息化管理。 ?投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设 转向扩大分配，提高医务人员收入水平。 新一轮医院评审特 点 ?在“三个转变”基础上实现“三个提高” ?提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效?提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理?提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医 务人员积极性。 医院等级评审的特点 ?两个凡事 ?凡事都应有制度、流程、 培训、执行、监管、反馈、 整改、持续改进 ?凡事都应有明确的责任部 门、责任人，又要有协作、 协调机制 医院等级评审的特点 ?新一轮医院评审要点——“4321” ?4个维度：书面评价、 医疗信息统计评价、 现场评价 社会评价 ?3个持续改进的阶段：医院自评自建、 评审组现场评审医院整改提高 ?2个角度：主观评价 ??客观的数据分析 ?1个中心：“以病人为中心” 2016-12-10 17 现场评价 ?检查方法采用追踪法. ?追踪检查过程中，始终贯穿着三个大量 ?1、大量的提问与访谈； ?2、大量的访视与技能和实际操作的考核； ?3、大量的资料、记录（支撑材料）的审查。 追踪法 个案追踪 系统追踪 评审方法----“追踪检查法” 现场