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学生基本信息表
学校名称: 班级：
编号
项目名称
基础数据
编号
项目名称
基础数据
学生个人基础信息
1
姓名★
张三（与户口本一致）
8
身份证件类型★
1-居民身份证
2
性别★
女（或男）
9
身份证件号与户口本一致）
3
出生日期★
2002 01 01 （8位数字式）
10
港澳台侨外★
00-否（或香港同胞、香港同胞亲属式）
4
出生地★
商丘市睢阳区（如实填写）
11
政治面貌
13-群众
5
籍贯★
河南省商丘市（写到市级即可）
12
健康状况★
10-健康
6
民族★
汉（或其他民族）
13
照片★
7
国籍/地区★
CHN-中国（或其他国家）
学生个人辅助信息
14
姓名拼音
Zhangsan（姓名拼音）
17
户口所在地★
商丘市新城派出所（与户口本一致）
15
曾用名
（户口本上有就填，没有不填）
18
户口性质★
农业户口（或非农业户口）
16
身份证件有效期
身份证上见
19
特长
学生学籍基本信息
20
学籍辅号
24
入学年月★（年/月）
200809
21
班内学号
25
入学方式★
21-普通入学
22
年级
26
就读方式★
2-住校
23
班级
27
学生来源
1-正常入学
学生个人联系信息
28
现住址★
商丘市神火大道（如实填写）
32
邮政编码★
29
通信地址★
河南省商丘市神火大道南伸段699
33
电子信箱
30
家庭地址★
（与户口本一致）
34
主页地址
31
联系电话★
电话或手机号
学生个人扩展信息
35
是否独生子女★
1-是（或否）
41
随班就读
36
是否受过学前教育★
1-是（或否）
42
残疾人类型
0-无残疾
37
是否留守儿童★
0-否（或是）
43
是否由政府购买学位
38
是否进城务工人员随迁子女★
0-否（或是）
44
是否需要申请资助★
否
39
是否孤儿★
0-否（或是）
45
是否享受一补★
否
40
是否烈士或优抚子女★
0-否（或是）
学生上下学交通方式
46
上下学距离（公里）
48
是否需要乘坐校车
0-否
47
上下学交通方式
3-公共交通
学生家庭成员或监护人信息一
49
家庭成员或监护人姓名★
张大山（如实填写）
55
户口所在地★
（与户口本一致）
50
关系★
1- 父亲（如实填写）
56
联系电话★
手机号码
51
关系说明
57
是否监护人★
1-是（或否）
52
民族
11-满族（或其他民族）
58
身份证件类型
1-居民身份证
53
工作单位
（如实填写）
59
身份证件号
（与户口本一致）
54
现住址★
（如实填写）
60
职务
（如实填写）
学生家庭成员或监护人信息二
61
家庭成员或监护人姓名★
李小思（如实填写）
67
户口所在地★
（与户口本一致）
62
关系★
母亲（如实填写）
68
联系电话★
手机号码
63
关系说明
69
是否监护人★
1-是（或否）
64
民族
汉（或其他民族）
70
身份证件类型
1-居民身份证
65
工作单位
（如实填写）
71
身份证件号
（与户口本一致）
66
现住址★
（如实填写）
72
职务
（如实填写）
填表人： 填表日期： 审核人： 审核日期：
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