放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表.docxVIP

PAGE 3 放射诊疗建设项目职业病危害 放射防护设施竣工验收申请表 ? ? ? ? ? ? 项目名称： ?? 建设单位（盖章）： ?? 申请日期： 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会 制 项目名称 项目地址 建设单位 地 址 邮 编 及邮箱 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 危害类别 一般□ 严重□ 法定代表人 ? 联系人 电 话 实际总投资 放射防护 实际投资 120 万元 放射防护 预评价报告 报告编制单位 ? 审核机关 ? 审核批准文 ? 河 放射防护控制效果评价单位 申报材料： □1. 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表 □2. 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告 □3. 放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料（复印件） □4. 放射卫生技术服务机构资质证书副本（复印件） □5. 放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价工作委托书 □6. 放射诊疗设备和