特殊类型急性脑梗死综合征-公开课件（讲义）.pptVIP

特殊类型急性脑梗死综合征 在我国，每年新发脑血管病约150—200万例，现存的脑血管病患者有700万余例，脑血管病的致残率很高，约3/4的存活者遗留各种功能缺损，且复发率也很高。缺血性脑卒中约占所有脑血管病的70%，特别是特殊类型急性脑梗死综合征致残率、死亡率更高，如：恶性大脑中动脉梗死综合征、基底动脉尖综合征。 1.恶性大脑中动脉梗死综合征2.基底动脉尖综合征 大脑中动脉（MCA）起始部或颈内动脉远端闭塞后，如果不能在短期内建立起有效的侧枝循环，可引起大脑中动脉供血区完全性脑梗死，从而出现一系列症状和体征，严重者因脑疝而死亡。这种脑梗死的病死率高达80%，因而被称为“恶性大脑中动脉梗死（malignant MCA infarction, mMCAI） 发生率 Hacke等报告mMCAI占所有幕上脑梗死的5.3% 瑞士Lausanne脑卒中登记中mMCAI占所有缺血性脑卒中的7.6% 在心房纤颤的脑梗死患者中高达15% 危险因素 高龄、高血压、吸烟、心脏病、糖尿病 病因 心源性栓子、脑动脉粥样硬化、血管痉挛、各种原因的动脉炎和其他来源的栓子 其中心源性栓子占50%以上，心房纤颤所致者占1/3，尤其在MCA主干闭塞中最为重要 病因 其次为颈内动脉粥样硬化和夹层所致的颈内动脉远端闭塞占40% 少见的病因有各种动脉炎，甚至水痘带状疱疹病毒感染后也可引起 转移性黑色素瘤栓塞也有报告 但高达16%的患者原因不明 病理 脑动脉硬化 ① 动脉粥样硬化 ② 淀粉样血管病 ③ 毛细血管前小动脉硬化 血栓形成：发生率：颈内动脉起始部及虹吸部为29%、大脑中动脉43%、大脑后动脉9%、大脑前动脉5%、基底动脉7%、椎动脉7%。 脑梗死：约4/5的脑梗死发生颈内动脉系统，1/5发生在椎基底动脉系统。 缺血性软化病变过程分为三期 ①坏死期 ②软化期 ③恢复期 脑缺血性病变临床病理分期 ①超早期（1—6小时）：病变区脑组织常无明显改变，可见部分血管内皮细胞、神经细胞和星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空泡化。 ②急性期（6—24小时）：缺血区脑组织苍白、轻度肿胀，神经细胞、星形胶质细胞和血管内皮细胞呈明显缺血性改变。 ③坏死期（24—48小时）：可见大量神经细胞消失、胶质细胞坏变；中性粒细胞、单核细胞和吞噬细胞浸润，脑细胞明显水肿。 ④软化期（3日—3周）：病变区液化变软。 ⑤恢复期（3—4周后）：液化坏死的脑细胞被吞噬清除、胶质细胞增生、毛细血管增多、小病灶形成胶质疤痕，大病灶形成中风囊，此期维持数月至2年。 出血性脑软化 常为脑梗塞和静脉阻塞所致，风湿性性心脏病继发脑梗塞和接近皮质的脑梗死易继发出血。 临床表现 发生于20-89岁的不同年龄者，平均发病年龄56岁-61岁左右。但有报告 4-8岁的小孩也可发病 男性略多于女性，但差异无统计学意义。 起病时的症状和体征并无特异性 可表现为完全性脑卒中，症状和体征在起病5分钟内即达高峰 也可表现为进展性脑卒中，病情在24小时内或之后波动，然后逐渐进展；颈内动脉闭塞引起者，较多表现为进展性脑卒中。 主要症状和体征 包括面部和肢体的偏瘫（98%） 偏身感觉障碍（92%） 同向偏盲（73%）和眼球注视障碍（47%） 还有头痛（50%）、认知障碍或意识清醒度下降（55%） 主侧半球受累还出现运动性、感觉性或半球性失语（91%） 头眼偏向一侧和嗜睡和呼吸障碍，嗜睡可以在起病3小时出现，有点类似脑出血 2-4天意识水平明显下降，并出现脑疝表现。脱水治疗后，部分单侧瞳孔散大者可以逆转。但出现双瞳孔散大的病人多数死亡。 多数病人在起病3小时-5天，因意识障碍、脑干反射消失、吸入性肺炎等行气管插管，呼吸机辅助呼吸 高达78%的病人在起病2-7天死于脑疝 影象学表现 起病3-6小时内，头颅CT扫描即可见MCA区梗死的早期征象，表现为MCA高密度征和脑实质早期改变征象，前者可与MCA点状征（MCA dot sign）同时存在 诊断与鉴别诊断 一般起病时偏身瘫痪程度较重，同时有偏身感觉丧失者，提示mMCAI的可能性较大 若同时有失语或意识障碍，更应高度警惕 完全性偏瘫、偏身感觉缺失、偏盲、失语和意识障碍等组合症状出现提示mMCAI的可能性为73% 入院时NIH评分高于20分者，发展为mMCAI的可能性更大 昏迷是最重要的死亡预测因子 影像学检查预测发展为mMCAI的可能性 早期CT平扫，MCA区低密度67%或50%、大脑半球脑肿胀、中线结构移位和MCA高密度征用于判断mMCAI的特异性为分别为100%, 94%,100%, 97%,和 84%， 但敏感性不高（分别为45.2%, 58.1%, 12.9%,19.4%,和70.9