强制性运动使用疗法.ppt

* * 强迫性使用运动疗法 中国康复研究中心 北京天坛医院 朱镛连 简史（1） 直到1980年80年代，神经科学还认为CNS只有很少或无可塑性。1850年Louis Broca起就认为脑疾病如脑卒中后损伤是不能恢复、再组织与自己修补代偿的。一旦患有脑病就无法治疗。 但是过去20多年，令人信服的证据说明脑是可塑的，与旧的思想相反，不仅受损伤的成人脑功能可以重塑，就是未损伤的脑为了适应于环境的需要也可有自己的重组，而且这种脑的可塑性不论年龄，是终生存在的。 为了证实这一点，美国Alabama州伯明翰城的Alabama大学由E.Taub等所倡议的强制性使用运动疗法（CIMT或CI疗法），其结果就能使已受障碍的运动功能恢复。 简史（2） 上世纪60-70年先在实验室内对猴子的一个前肢去神经造成瘫痪。 猴不能自由使用该受障肢体，导致该肢体成为“习得性不用（Learned nonuse）”，而CI疗法则可纠正此种“习得性不用”。 CI疗法在人能产生使用-依赖性大脑皮质重组，使受障肢体的皮质支配运动区增加。 CI疗法因而能得到长期持续疗效。 CI疗法的含义： 外科使猴的单个前肢去神经。猴不能自由使用该前肢，但如缚住另一良好前肢约一周许，该去神经肢体又能恢复广泛使用。 训练该去神经肢体使达到这个目的，则是另一种方法。一个无用的肢体因而能够转变成为广泛应用的肢体，这就是这个疗法的实质所在。 试验成果（1） “习得性不用”形成的模式图 活动需要更努力 较少的活动 皮质代表区缩小 抑制性CNS和运动活动 不成功的运动意图 惩罚（疼痛、失败、不协调） 行为压抑与掩盖了能力 代偿行为模式 阳性强化 较少作用行为增强 损害 例如卒中、去神经 习得性不用正常时，永久的。恢复是可能的 试验成果（2） 实质性神经损伤导致运动或感觉功能的抑制，较在功能自然恢复的大得多。这种抑制使个体在损伤早期受障部分不能活动； 过些时，恢复过程增进了CNS，使产生活动，至少是潜在化的； 在神经功能受抑制时，猴不能使用失神经肢体，以对侧未受损肢体学习去代偿失去的功能，由此得到阳性强化； 由于神经系统抑制消除，功能开始改进，意图使用去神经肢体，结果动作笨拙，乏效（食物掉落、摔跤），受障肢体得到这种运用的惩罚； 当以未受损肢体继续代偿直到阳性强化时，结果使猴学习到受障肢体不使用，成为“习得性不用”。 试验成果（3） “习得性不用”的矫正模式图 “习得性不用”掩盖着肢体使用的恢复 增加了的目的 受障肢体使用 阳性强化 进一步实践和强化 使用-依赖性皮质再组 进一步实践和强化 使用-依赖性皮质再组 习得性不用逆转：在生活状态下肢体永久性使用 CI 治疗 试验成果（4） 当使用恰当的技术，“习得性不用”可以纠正； 技术是约束未受损肢体，不使用，而必须使手障肢体从事正常活动，连续、大量使用； 当使用数天或更长时间，手障肢体的“习得性不用”即可获得永久性回转； 猴经过训练能使受障肢体重新使用； 人亦可使用此原则治疗脑损伤与脊髓损伤感觉输入消失时的抑制。 人的CI治疗研究（1） Wolf等（1981、1989）对较少受障上肢束缚而无集团（massed）训练（为CI治疗的一半，称为强迫使用模式），治疗功效有意义，但相当小[功效大小(effect size）=0.2]； Taub等（1993）在一般认为卒中一年后即进入一个平台，不易再获得进步，对慢性卒中病人病期平均（±4年）参与治疗； 参与者在较少受障上肢穿戴吊带约束，在醒觉时间中90%（6小时）对受障侧上肢进行训练计10天，整个治疗时间共14天；对照组回家练习被动活动； 治疗组在技巧或活动质量上测定有显著进步，在实际社会中增进使用能力，对照组则无改变。 人的CI治疗研究（2） CI治疗的作用（上肢）在好几个实验室重复，得到肯定。 CI治疗可用于慢性和急性期病人（卒中7天到2周）；目前在美国有6个地方在做亚急性卒中病人随机、对照性研究。 在Alabama大学至今已共做了约250个轻至中度的脑卒中病人，治疗是插入常规的临床安排中。 治疗结果转换为实际社会日常活动的功效大小从2.1到4.0（0.8常规被认为是一个大的功效大小）。 CI治疗的临床应用（1）扩伸到对其他神经疾患治疗 对外伤性脑损伤（TBI）：作者等曾对22例TBI病人半身不遂治疗，改进了上肢的运动残疾。 对儿童脑瘫、TBI与半球切除后偏瘫进行治疗，共32例病孩子在伯明翰大学对此获得显著性进步。对受障较少上肢用管型双壳由肩至指尖限动（便于撤