icu中液体管理问题c.pptVIP

ICU 危重病人的液体管理策略变化很快，在脓毒症早期提倡充足的液体复苏，但是在晚期提倡保守的液体管理，尤其是当肺脏受损伤时，如果液体不加以控制，所有的策略都可能是危险的。 Tests detecting volume unresponsiveness at any moment of fluid resuscitation or detecting volume unresponsiveness at any moment of fluid restriction would help to better assess the benefit/risk ratio of continuing such strategies. Measuring the short-term hemodynamic changes during passive leg raising can be reliably used for that purpose in both situations, even when patients are breathing spontaneously. Crit Care. 2009;13(4):175. Epub 2009 Aug 10. ALI患者而无组织灌注不良时,应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间。（1 C） ICU 重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008 晶体液或胶体液 争议尚未解决 葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞内水分和补充热量 晶体液主要补充功能性细胞外液 胶体液可保留在血管内,维持血管内容量 根据特定目的选择特定的液体! 复苏液体选择主要根据所丢失体液的类型决定 对于严重失血的病人，输血是为了恢复携氧功能；对于低血容量病人，快速补液是为恢复血容量 确定应给的液体量比选择液体种类更为重要 恰当液体复苏是用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注，液体过度会伴随不良后果，如水肿加重、组织间隙压力升高、ARDS、MODS。从而降低了患者的存活率。 在临床上我们常遇到的困惑是液体过多问题，能否通过限制液体入量打断高水平的液体平衡？ ICU 只有恰当的液体治疗和足够的血容量才能维持心排量和组织灌注 液体管理 危重病液体复苏时，要树立容量第一的观点，同时注意晶体液与胶体液的适当比例 对危重病人的输血应持慎重态度，应尽量采用限制性输血 卫生部输血指南（手术及创伤） Hb 100g/L 不必输血 Hb 70g /L 应考虑输入浓缩红细胞 Hb 70~100g/L 应根据病人代偿能力、一般 情况和它脏器器质性病变 急性大出血： 出血量 30%时，输入全血 没有推荐血液制品单纯用作扩充血容量 液体管理 是危重病人治疗的基础 液体管理 系统化 动态化 个体化 液体管理—系统化 输液量 输液速度 常规指标：如心率、血压 、出入水量、尿量、皮肤温度、神志、 毛细血管再充盈速度等 平均动脉压（MAP） 中心静脉压（CVP） 肺动脉嵌压（PAWP） 心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV） 氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等 其他：血气分析 、血常规 、凝血功能 、电解质与肾功能监测等 ? 液体管理—系统化 常规指标的缺点是不够敏感，也不能较好地反映组织氧合 血压… 休克一定有低血压吗？ 休克早期 原有高血压者 休克并不一定伴有低血压 出现低血压，休克已进入失代偿期 以血压降低作为是否发生休克的分水岭，显然是错误的 CVP？ 93％ 进行液体补充治疗的指征是什么? Boldt et al Intensive Care Med (1998) 24:147-151 ICU的液体补充策略：通过信件调查的结果 在反应者与无反应者间更多的重叠 反应者 无反应者 69 49 Bafaqeeh Magder ATS 2004 如何看待CVP 测量？ 数值？ 波形 下腔静脉直径 影响CVP的因素 导管末端位置 体位 血管张力 右心室的顺应性 三尖瓣 胸腔的压力 呼吸机 大量研究表明，由于PAWP和CVP均是压力指标，受心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多因素影响， PAWP和CVP不能准确反映心脏容量负荷。 中心静脉压监测的意义在于液体负荷试验，在于持续的测量对照 ICU