基层医院医院感染管理专项督导检查表文件.docVIP

附件 1 县级医院医院感染管理督导检查表 省（自治区 / 直辖市） 市（地 / 州） 县（市 / 区） 医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日 检查人： 注：检查结果填写说明：检查结果为“是 / 有”的，在检查项后的“□”填 1；“否/ 无”的填 0 检查项目 类别 检查内容 存在问题 1. 医疗机构基本情 况 政府举办 □ 非政府举办非营利性 □ 民营 □ 国有企事业单位主办 □ 1.1 医疗机构性质 营利性 □ 1.2 医疗机构类别 综合□ 专科 □（请注明 ） 1.3 在岗人数 共计 人，其中医生 人，护士 人，其他 人。 1.4 床位设置 编制床位数： 张 实际开放床位数： 张 2.1.1 医院感染管理部门 设置独立的医院感染管理部门 □ 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责 □ 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责 □ 其他□ 2.1 医院感染管理组织 2.1.2 如果设置医院感染管理委员会 2. 医院感染管理工 定期召开会议 □ 如是：每年 次 作情况 会议记录 □ 2.1.3 医院感染管理部门 人 2.1.4 按床位比配备人数应为 人 ，符合要求 □ 2.1.5 成立临床科室医院感染管理小组 □ 2.2 工作制度与岗位职 2.2.1 消毒隔离制度 □ 责 2.2.2 医院感染管理制度 □ 2.2.3 医院感染监测制度 □ 2.2.4 无菌操作制度 □ 2.2.5 安全注射制度 □ 2.2.6 手卫生制度 □ 2.2.7 抗菌药物使用管理制度 □ 2.2.8 医院感染暴发报告制度 □ 2.2.9 职业安全防护制度 □ 2.2.10 一次性医疗用品使用管理制度 □ 2.2.11 医疗废物管理制度 □ 2.2.12 医院感染管理委员会职责 □ 2.2.13 医院感染管理科及科主任职责 □ 2.2.14 临床科室医院感染管理小组职责 □ 2.2.15 专（兼）职医院感染监控医师、护士职责 □ 2.3.1 按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区 2.3 医院感染管理督导 每季度一次实施监督检查、有检查记录 □ 检查 2.3.2 督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、 整改措施、整改结果 □ 2.4.1 开展医院感染知识全员培训，并且制订培训计划 □ 如是，一年 次 2.4 医院感染知识培训 2.4.2 培训相关材料齐全 □ 2.4.2 院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训 □ 2.4.3 院感专职人员接受过医院感染知识培训 □ 3.1.1 每年至少开展一次医院感染现患率调查 □ 3.1.2 开展目标性监测（手术部位、 ICU 三导管、新生儿） □ 3.1.3 发病率监测 □ 3. 医院感染监测 3.1 医院感染病例监测 3.1.4 危险因素监测 □ 3.1.5 医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率监测 □ 3.1.6 医院感染多重耐药菌监测 □ 3.1.7 落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率 □、医 院感染现患（例次）率 □、医院感染病例漏报率 □、多重耐药菌感染发现 率□、多重耐药菌检出率 □、医务人员手卫生依从率 □、住院患者抗菌药 物使用率 □、抗菌药物治疗前病原学送检率 □、Ⅰ类切口手术部位感染率 □、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率 □、血管内导管相关血流感染发病 率□、呼吸机相关肺炎发病率 □、导尿管相关尿路感染发病率 □ 3.1.8 获得医院感染相关指标的方法 手工□ 软件 □ 3.2.1 有空气消毒设备设施（紫外线灯、空气消毒机等） □ 无□ 3.2 消毒灭菌和环境卫 3.2.2 紫外线灯管照射强度每半年监测一次 □ 生学监测 3.2.3 规范监测消毒液浓度 □ 3.2.4 规范开展环境卫生学监测 □ 4.1.1 分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生 □ 4.1.2 手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌，并应符合 国家有关规定 □ 4.1.3 耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌 □ 4.1.4 无菌物品存放于无菌物品存放柜内，柜子清洁干燥，无过期包 □ 4.1.5 一次性用品、消毒药械管理同治疗室 □ 4.1.6 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消 4.1 手术室 毒处理 □ 4. 医院感染重点部 4.1.7 清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标 门 识，用后清洗、消毒、干燥、规范存放 □ 4.1.8 麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用 一消毒或灭菌” ，清洁、干燥、密闭保存 □ 4.1.9 感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手 术，后安排感染手术 □ 4.2.1 区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少