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祁 阳 县 人 民 医 院 病 历 记 录 姓名：李凤滨 科室：产科 住院号： 317236 入 院 记 录 姓名：李凤滨 性别：女 年龄：28 岁 职业：经商 婚姻：已婚 民族：汉 住址：祁阳县白水镇 籍贯：湖南永州 入院时间： 2014-5-29 12:30 记录时间： 2014-5-29 13:00 供 史 者：患者本人 可 靠 度：基本可靠 主诉： 发现右侧附件区包块 2 年。 现病史： 患者平素月经规则，月经 12（4-5/28-32 ）天，本次月 经为 2014-5-24. 患者于 2 年前体格检查时作 B 超检查发现右侧 卵巢包块，当时无月经失调，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、 腹痛，无便秘、尿频、尿急，曾到外院就诊，但未作特殊处理。 之后，患者曾多次复查 B超，包块无增大，无缩小，患者因为无 月经失调，无腹痛等特殊不适，故一直未作治疗，患者于今日到 我院就诊，要求入院进一步治疗，门诊拟“右侧卵巢囊肿”收入 院，患者发病依赖精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，体 重无减轻。 既往史： 平时身体健康。否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等 传染病病史，无重大外伤史，无手术史及输血史，无药、食物过 敏史。预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统： 平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。 循环系统： 无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢 浮肿史。 消化系统： 近两年偶有胃部不适、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及 便血史。 血液系统： 无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。 泌尿生殖系统： 无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 神经精神系统： 无头晕、 昏厥、抽搐、 意识障碍及精神失常病史。 运动系统： 无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 个人史： 生于本地，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接 触史。无烟酒等特殊不良嗜好。 月经史： 初潮年龄 12 岁，周期 28-32 天，经期 4-5 天，LMP： 2014-5-24 经量：多，中等。量少；色暗红，无血块，无痛经。 婚育史： 24 岁结婚， G1P0。丈夫 30 岁，体健。 家族史： 父母均健在，体健。兄妹各一，均健康。否认家族有双 胎、畸形及遗传病史。 体格检查 T:36.7 ℃ P:80/min R:18/min BP:120/80mmHg 一般情况： 发育正常， 营养良好， 平卧位， 表情安静， 神志清晰， 应答切题，检查合作。 皮肤: 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色 素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。 淋巴结: 全身浅表淋巴结未触及。 头部 头颅： 无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、 疮疖。 眼部： 大小正常，眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无浮肿，眼球无 突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双 瞳孔同大等圆，两侧对光反应良好。 耳部： 耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正 常。 鼻部： 无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常， 各鼻窦无压痛。 口腔： 呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无 肿胀、 出血、 溢脓。 舌苔白腻， 舌质淡红， 舌无震颤， 伸舌居中。 口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁 无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。 颈部 对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉 无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺不肿大。 胸部: 胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，间隙正常，运动正 常，肋弓角大于 90° ，胸壁无肿块及血管扩张。双乳对称，未 见异常。 肺脏 视诊： 呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊： 语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊： 双肺叩诊清音，右肺尖宽 4cm，左肺尖宽 4cm，两肺下界 在右锁骨中线、 腋中线及肩胛线处分别为第 6、第 8、第 10 肋间， 两肺下缘移动度约 7cm。 听诊： 呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。 心脏 视诊： 未见心尖搏动，心前区无隆起。 触诊： 心尖搏动在第 5 肋间锁骨中线内侧 0.5cm 处最强， 无抬举 性搏动、震颤及摩擦感。 叩诊： 左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线 9cm。 右（cm） 肋间 左 （cm） 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 左锁骨中线距前正中线 9.0cm 听诊： 心率 80/ 分，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无 心包摩擦音。 腹部 视诊： 全腹部膨隆， 腹壁对称， 无静脉曲张及蠕动波， 脐部平坦。 触诊： 肝浊音上界锁骨中线第 5 肋间，上下全长 11cm，肝肋缘 下未触及。 叩诊： 肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。 听诊： 肠蠕动 3/min ，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及