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计划类别 科技创新人才计划 项目类别 湖湘青年科技创新人才 专项主管处室 人事处 湖南省科技创新人才计划申请书 （湖湘青年科技创新创业平台培养对象申请专用表） 申请人： 所在单位： 所属学科： 一级学科 二级学科 专业领域： 推荐类别： □创新人才 □创业人才 推荐方式： □单位推荐 □院士推荐 □处室推荐 联系电话： E－mail： 填报日期： 湖南省科学技术厅制 填 表 须 知 1、本申请书为2014年湖湘青年科技创新创业平台培养对象人选推荐之用。由单位推荐时，其推荐意见填在表十二；由院士推荐时，其推荐意见填在表十三，院士签名生效；由处室推荐时，其推荐意见填在表十四，由处室盖章生效。 2、本申请书由推荐人（院士）、推荐单位和推荐处室提供，并对推荐表的真实性负责。申请人对本人所提供相关证明材料的真实性负责，并在表十一签字确认。 3、本申请书的填写内容及其相关证明材料复印件不得涉及国家秘密，如确需提供涉密材料，涉密部分请另纸按保密规定报送。不得报送绝密材料。 4、本申请书的内容要准确、清楚、全面。本申请书采用WORD文档格式按A4纸规格双面打印，并按顺序用胶固定装订成册。 5、本申请书所附的相关证明材料由申请人所在单位对原件进行审核，签署“原件已审核”意见和盖章确认，必要时申请人（单位）可以进行复核。证明材料的身份证明、获奖证书、专利证书等按表中填写顺序编号附复印件；著作、论文、译文将刊物名称、目录及发表论著的首页按表中填写顺序编号附复印件。所有复印材料均用A4纸装订成册，如不便装订，可以另附。 6、本申请书上报时一式三份。所有材料不作退还处理。  一、基本信息 姓 名 性 别 出生年月日（公历） 民 族 出生地 党 派 籍 贯 身份证件 名称 证件编号 护照 工作单位 行政职务 单位所属部门、省、自治区、直辖市 单位通讯 地址 单位所在地 邮政编码 单位电话 住宅电话 手 机 传 真 电子信箱 专业或专长 技术职称 二、主要学历（从大专或大学填起，六项以内） 序号 起 止 年 月 校（院）及系名称 专业 学历/学位 三、主要经历（十项以内） 序号 起 止 年 月 工 作 单 位 职务/职称 四、主要学术团体兼职（六项以内） 序号 起 止 年 月 学术团体名称 兼 职 职 务 五、重要科技奖项 [包括国家三大奖，省、部级一、二等奖等，限填六项以内（同一成果及相关科技奖项，只填写一项最高奖项）] 序号 科技奖项名称 类别（国家、省、部） 获奖等级 排名 获奖年份 证书号码 主要合作者 本人作用和主要贡献（限100字） 六、发明专利情况 [限填六项以内] 序号 发明专利名称 授权年份 专利号 排名 发明（设计）人 主要合作者 本人在专利发明和实施中的主要贡献（限100字） 七、论文和著作 [限填有代表性的论文和著作六篇（册）以内] 序号 论文、著作名称 年份 排名 主要合作者 发表刊物或出版社名称 本人作用和 主要贡献 八、项目承担情况[填写的省级以上重点项目，限填六项] 序号 项目名称 主持/承担 立项编号 经费(万元) 起止年月 性质及来源 九、成果转化情况[限填五项以内] 序号 成果简介 本人作用和主要经济社会效益（限100字） 十、申请人主要业绩成果简介（限300字）  十一、申请人承诺 本人对所提供的2015年湖湘青年科技创新创业平台培养对象人选申请书填报内容及其所附相关证明材料的真实性、准确性和完整性负完全责任。 被推荐人签名： 年 月 日 十二、单位推荐意见（单位推荐时填写） 单位意见： 如果该项申请获得批准，本单位承诺以1:1的资金匹配，并积极对该博士后进行跟踪管理。 推荐单位公章： 年 月 日 联系人： 联系电话： 传真： 手 机： E-mail: 十三、院士推荐意见（院士推荐时填写） 推荐院士签名： 年 月 日 联系人： 联系电话： 传真： 手 机： E-mail: 十四、科技厅业务处室推荐意见（处室推荐时填写） （推荐处室公章） 年 月 日 十五、专家评审意见 专家签名： 年 月 日 注：创业人才还需要上传企业营业执照、股权构成附件。