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杂梯施工自检报告 PAGE PAGE 1 ———————————————————————————————— 作者： ———————————————————————————————— 日期： PAGE 杂物电梯 安装（改造、大修）施工自检报告 注册代码 使用单位 使用场所 自检日期 年 月 日 自检报告填写说明 1、本报告格式适用于杂物电梯安装（改造、重大维修后）的检查。 2、检验依据：《杂物电梯监督检验规程》 《杂物电梯》（JG135） 《电梯安装验收规范》（GB10060） 3、项目自检结论为“合格”的，在“ 自检结果”栏中填写“√”；结论为“不合格”的，在“ 自检结果”栏中填写“╳”；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“ 自检结果”栏中填写“/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合《杂物电梯监督检验规程》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖施工单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写，亦可电脑打印，填写内容应完整。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和安装（改造、大修）单位分别保存。 PAGE 杂物电梯设备信息表 使用单位地址 邮政编码 联系人 联系电话 维保单位 维保电话 使用场所 用户设备编号 制造单位 产品出厂编号 施工单位 施工单位组织代码 施工性质 □安装；□大修；□改造；□移装 规格型号 额定载重量 kg 层站数 层 站 门 额定速度 m/s 电动机型号 限速器型号 曳引绳根数 曳引绳直径mm 曳引机型式 无齿□；有齿□ 曳引机型号 安全钳型式 瞬时式□；渐进式□；无□ 缓冲器型式 弹簧□；橡胶□；塑料□； 木材□；附加缓冲器□ 控制方式 XH□； JX□； BL□； QK□； SZ□； SS□； AZ□； AS□ 驱动方式 曳引□；强制□ 自 检 结 论 施工负责人（签字）： 质 检 员（签字）： 安装（改造、大修）单位意见 单位（盖章）： 项类 项目 编号 检 验 内 容 与 要 求 自检结果 1. 技 术 资 料 1.1※ 制造单位应提供：a.装箱单； b.产品出厂合格证； c.机房、井道布置图； d.使用维护说明书(应含杂物电梯润滑汇总图表及标准功能表)； e.动力电路和安全电路电气原理图及符号说明； f.电气接线图； g.部件安装图和安装说明书； h.限速器、安全钳及缓冲器型式试验报告结论副本及限速器调试证书副本。 1.2※ 安装单位应提供： a.自检报告；b.安装过程中事故记录与处理报告； c.安装过程中由使用单位提出、经制造单位同意的变更设计的证明文件。 1.3※ 改造（大修）单位除提供1.2项要求的内容外，还应提供改造（大修）部分的清单、主要部件合格证、型式试验报告副本、改造部分经改造单位批准并签章的图样和计算资料。 1.4※ 使用单位应提供运行管理制度。（如故障状态救援操作规程，电梯钥匙使用保管制度等） 2. 机 房 或 机 罩 2.1 a.当机房（罩）的位置距井道较远时，在任何时候都应保证有一个安全方便的通道。通道应畅通，高度不小于1.8m，且应有永久性照明装置； b. 如设置爬梯应保证安全可靠。 2.2 a.机房（罩）应通风良好，门窗应防风雨； b.机房（罩）门应不小于0.6×0.6m，且应有锁，并标有“机房重地、闲人免进”字样； c.机房（罩）应配备消防设施、固定照明装置和电源插座。 m × m 2.3 下列位置必须提供不小于0.9m的净空距离： a.控制柜（屏）的正前面； b.如果在控制柜（屏）的背面或侧面进行检修时，控制柜（屏）是带电的，则在相