特定施设设置使用届出书-镰ケ谷.doc

第３号様式（第11条関係） 特定施設設置（使用）届出書 年　　月　　日 鎌ケ谷市長　　様 届 出 者 住所（所在地） （郵便番号　　） 氏名（名称及び代表者の氏名） eq \o\ac(?,印) この届出 の取扱者 職氏名 （電話番号　　　　） 　特定施設の EQ \O(\S\UP 5(設置),\S\DO 5(使用))について、鎌ケ谷市公害防止条例eq \o(\s\up 5(第16条第１項),\s\do 6(第18条第１項))の規定により、次のとおり届け出ます。 届出に係る特定施設の 区分（該当するものを ○で囲むこと。） 　　ばい煙　　　　　　　　　　　　　地下水位の １　粉じん　２　騒音　３　振動　４　著しい低下 　　悪　臭　　　　　　　　　　　　　地盤の沈下 工場又は事業場の名称 （電話番号　　　　　） 工場又は事業場の所在地 （郵便番号　　　　　） eq \o\ad(公害防止担当部課名,　　　　　　　　　　) （責任者職氏名） （　　　　　　　） 資本金若しくは出資金又は資産の総額 万円 eq \o\ad(業種又は作業の種類,　　　　　　　　　　) 常勤勤務する従業員の数 人 eq \o\ad(主要生産品目,　　　　　　　　　　) 通常の始業及び終業の時刻 時　分から 時　分まで eq \o\ad(用途地域の種類,　　　　　　　　　　) 敷　地　面　積 ｍ2 建　築　面　積 ｍ2 届出済の特定施設又は特定作業 （該当するものを○で囲むこと。） 特定施設 特定作業 建築確認許可 有 ? 無 １ ばい煙 １ ば　い　煙 農地転用許可 有 ? 無 粉じん 粉　じ　ん 農地転用届出 有 ? 無 悪　臭 悪　　　臭 の概要 △特定施設 種　　類 別紙のとおり ２ 騒　音 ２ 騒　　　音 構　　造 別紙のとおり ３ 振　動 振　　　動 使用の方法 別紙のとおり ４ 地下水位の著しい低下　地盤の沈下 ３ 地下水位の著しい低下地盤の沈下 ばい煙等の防止又は処理の方法 別紙のとおり 工場又は事業場の 総電力使用量 ＫＷｈ/日 総用水量 ｍ3/日 総排水量 ｍ3/日 総燃料油使用量 L/日 添付書類 (1) 工場又は事業場の事業経歴書 (2) 工場又は事業場の組織図 (3) 工場又は事業場の敷地の周囲約100メートル以内の見取図 ※審査結果 ※受付年月日 ※受理年月日 ※整理番号 ※備考 備考　１　※印の欄には、記入しないこと。 　　　２　△印の欄については、別紙１から５までのうち該当するものによること。 　　　３　用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。 別紙１ ばい煙及び粉じんに係る特定施設の概要 ※区分 既?新?増?変 ※備考 設置　 施設の eq \o(\s\up 6(着工予定),\s\do 5(設　　置))　年　月　日 年　　月　　日 eq \o\ad(使用開始,　　　　　) 予定年月日 年 月 日 用の方法 施設の構造及び使 特 定 施 設 の 種 類 eq \o\ad(能力,　　　　　) L/時 kg/時 １日の使用時間 eq \o(\s\up 6(午前),\s\do 5(午後)) 時からeq \o(\s\up 6(午前),\s\do 5(午後)) 時まで １か月間の 使用日数 日間 含む。） （薬品を 原材料 種　　　　　類 使　用　割　合 １か月間の使用 量 作業工程（反応工程）別紙のとおり 処　理　の　方　法 処理施設の種類、名称 及び型式 処理能力 eq \o\ad(排気型式,　　　　　) 自然　?　押込　?　誘引 風　　　量 Ｎｍ3/分　　mmＡｑ　　使用数量　　 L/分 ばい煙又は粉じんの種 類 ばい煙又 は粉じん の濃度 処　理　前 ｐｐｍ ｇ/Ｎｍ3 ｐｐｍ ｇ/Ｎｍ3 ｐｐｍ ｇ/Ｎｍ3 ｐｐｍ ｇ/Ｎｍ3 処　理　後 ｐｐｍ ｇ/Ｎｍ3 ｐｐｍ ｇ/Ｎｍ3 ｐｐｍ ｇ/Ｎｍ3 ｐｐｍ ｇ/Ｎｍ3 eq \o\ad(捕集効率,　　　　　) ％ ％ ％ ％ 排気筒 高さ　　ｍ　　口径　　ｍ 排出ガス量及び温度 最大　 Ｎｍ3/分　 通常　Ｎｍ3/分　 温度　 ℃ 排出口から敷地境界線まで の最短水平距離 　　　　　　　ｍ 特定施設から発生する廃棄 物の種類及び処理の方法 特定施設において執りうる 条例第15条の措置の方法 び図面 添付書類及 １　ばい煙又は粉じんの排出及び処理作業の系統概要説明書 ２　ばい煙又は粉じんの量等に関する説明書 ３　ばい煙又は粉じんに係る特定施設の構造概要図 ４　ばい煙又は粉じんの処理施設の概要図及び設置場所を示す図面 ５　工場等の敷地内の建物の配置図及び特定施設の配置図 備考　１　※印の欄には、記入しないこと。