四川水利工程质量监督规程核备核定使用表格(a4格式).docVIP

Q/XT0001S—2010 DB51/T 2201—2016 PAGE PAGE 2 《四川省水利工程质量监督规程》 （DB/T 2201-2016） 备案、核备、核定用表 TOC \o 1-3 \h \z \u 附录H 水利工程质量核备与核定 2 附录I 质量缺陷备案（样式） 34 附录H 水利工程质量核备与核定 （规范性附录） H.1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备表（样式） 表H.1-1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备报送资料清单表 编号：监督注册号-重要隐蔽（关键部位）核备-序号 工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 工程类别 □重要隐蔽单元工程 □关键部位单元工程 监理单位 施工单位 联合签证日期 序号 资 料 名 称 份 数 1 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表（见表H.1-2） _____份 2 单元工程施工质量报验单 _____份 3 单元工程质量评定表及“三检”表等备查资料 _____份 4 地质图件、地质编录、地基评价意见 _____份 5 测量成果，包括开挖剖面图等 _____份 6 检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） _____份 7 影像资料 _____份 8 监理抽查资料 _____份 9 设计变更资料 _____份 10 质量缺陷备案表 _____份 11 其他______________ _____份 项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。 技术负责人：（签字） 项目法人代表：（签字） 项目法人：（盖章） 年 月 日 表H.1-2 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 自评日期 年 月 日 施工单位 自评意见 1、自评意见： 2、自评质量等级： 终检人员 （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师 （签名） 联合小组 核定意见 1、核定意见： 2、质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料清单 （1）地质编录 □ （2）测量成果 □ （3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） □ （4）影像资料 □ （5）其他（ ） □ 联 合 小 组 成 员 单位名称 职务、职称 签名 项目法人 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注： 1、重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 2、本表引自《水利水电工程施工质量检验与评定规程》SL176-2007附录F。 表H.1-3 重要隐蔽单元工程质量核备意见表 编号：监督注册号-重要隐蔽核备-序号 工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 单元工程编码 联合小组鉴证日期 项目法人报送日期 序号 工程质量核备内容 验收质量结论 质量监督机构核备结论 项目 法人 意见 认定意见： 项目法人：（盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 质量监督机构意见 项目站 责任监督员意见 核查意见： 1、资料接收时间。 2、资料规范性评价及存在的主要问题。 3、资料完整性评价及存在的主要问题。 4、其它。 5、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全），填制规范（基本规范、不规范），建议（予以备案、不予备案）。对于不予备案的，应修改补充完善后重新报送。