2018胆管损伤的临床治疗要点.ppt

MRCP:肝总管狭窄 取带蒂胃壁瓣修复肝管 术后6个月，胆管修复良好 用带蒂胃瓣修复肝总管狭窄，效果良好（14例） 黄晓强，等. 带血管蒂胃瓣修复胆管狭窄. 中华消化外科杂志，2008；7：13-15 追求胆管系统完整（保留Oddi） 病例5 1 一般情况：患者XXX，女，36岁。 疾病：慢性胆囊炎、胆囊结石 手术方式：择期胆囊切除术。 问题：术后6小时即感右上腹痛、难忍，发热，T38.6℃。术后第一天腹痛加重，持续性，没有缓解时间， 心率108次/分，T38.9℃。术后第七天仍有发热， 特殊检查：B超检查发现腹腔内大量积液，全腹均有弥漫性腹膜炎。 试问：此病人出了什么问题？ 病例5 2 问题：胆囊切除术后腹膜炎，胆道损伤可能。 处理：急转我院行急诊剖腹探查术 术中所见：术中发现腹腔内大量浑浊胆汁样物2600 ml，右上腹术野炎症水肿严重，胆总管外侧壁有一破损，长10 mm。组织脆，无法缝合 处理方式：给其行胆管内置管引流、胆管外置管引流、腹腔引流术。 术后：病情稳定。 病例5 3 术后处理：术后2周拔除腹腔引流管和胆管外引流管。但胆管内引流管夹闭后腹胀、疼、开放后缓解。 经引流管胆道造影：引流管附近胆管壁增厚，管腔变窄，疑局部瘢痕狭窄，置管6个月 剖腹探查术：在术中使用各种方法都无法找到狭窄上方胆管，且渗血严重，只能终止手术。 病例5 4 结局：术后胆汁样物也逐渐减少 出现反复发作胆管炎、 肝脓肿、 黄疸， 术后2周死于肝肾功能衰竭。 Thanks 手术时机的把握 ◇术后24小时内 ●有胆漏---立即剖腹探查或腹腔镜探查，根 据术中情况决定术式 ●无胆漏---观察7~10天，胆管扩张＞12 mm 再限期手术 手术时机的把握 ◇＞24小时，有胆漏 严重胆漏---腹腔引流 胆道引流 3~6个月以后手术 轻度胆漏---PTCD、ENBD 腹腔引流 2~4周以后手术 ◇＞10天，无胆漏，尽快手术 背景 手术修复目的：重塑胆道、引流胆汁 主要手术修复方法： Roux-en Y 胆肠吻合（最常用） 胆管对端吻合（EEA） Roux-Y Hepaticojejunostomy End-to-End Anastomosis P 手术操作 操作复杂，时长 简单，手术时间短 优点 术后并发症少，狭窄率低 胆汁引流符合生理，可进行内镜操作 缺陷 胆汁排泌通路改变，脂肪代谢紊乱，溃疡，难行内镜 易发生术后狭窄？ Beata Jab?ońska J Gastrointest Surg (2009) 术后早期并发症 24.5%. 6.7% 0.0239 胆汁引流管 22.4% 11.2% NS 吻合口狭窄 5.26% 9.68% NS 住院期间死亡数 2% 0 住院时间 33.31 d 26.07 d NS 随访时间 61.9 m 103.18 m 效果 78.94 % 71.42 % NS 其它 Kohneh 手术成功率71.4% 手术成功率100% Gazzaniga 缺损不大时一期行EEA修复 Reuver 胆管组织无大的缺损时推荐采用EEA 手术方法的选择 ◇ Roux-en-Y肝肠吻合术（Hepaticojejunostomy, HJ）： ● 最常用 ● 效果最好 ● 适合各种损伤和狭窄 ● 无需抗返流装置 ● 关键点是如何预防吻合口狭窄 预防吻合口狭窄措施 ◇ 要吻合的胆管不要分离过多，以免引起胆管血运 障碍：＞30 mm肯定引起胆管坏死，以能够进行吻合为准 ◇ 吻合口直径尽可能地大： ＜5 mm 多狭窄 ＞15 mm多不窄 ∨形切开胆管前壁 尽可能向肝打开胆管扩大吻合口 用其他组织修复成形肝管前壁 预防吻合口狭窄措施 ◇ 吻合时所有胆管壁为正常胆管壁 ：缺血、 烧伤、损伤严重的胆管都要进行修整 ◇ 粘膜对粘膜单层外翻缝合 ◇ 尽量用系膜缘的空肠侧壁作吻合： ●侧壁血运丰富 ●口径随意变化与胆管口径匹配 ●吻合口无张力 ●环形肌完全切断，减少了伤口收缩 预防