急性心肌梗死溶栓疗法指南(最新版).docxVIP

急性心肌梗死溶栓疗法指南 一、原则 应在急性心肌梗塞发病后 , 争分夺秒 , 尽力缩短患者入院至开始 溶栓的时间 , 目的是使梗塞相关血管得到早期、 充分、持续再开通。 二、选择对象的条件 持续性胸痛≥半小时 , 含服硝酸甘油症状不缓解。 相邻两个或更多导联 ST 段抬高在肢体导联 0.1mV、胸导 0.2mV。 发病≤ 6 小时者。 若患者来院时已是发病后 6～12 小时 , 心电图 ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 年龄≤ 70 岁。 70 岁以上的高龄 AMI 患者 , 应根据梗塞范围 , 患者一般状态 , 有无高血压、糖尿病等因素 , 因人而异慎重选择。 三、禁忌证 两周内有活动性出血 ( 胃肠道溃疡、咯血等 ), 做过内脏手术、活体组织检查 , 有创伤性心肺复苏术 , 不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。 高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥ 21.3/13.3kPa(160/100mmHg) 者。 高度怀疑有夹层动脉瘤者。 有脑出血或蛛网膜下腔出血史 ,6 小时至半年内有缺血性脑卒中 ( 包括 TIA) 史。 有出血性视网膜病史。 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。四、溶栓步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。 ( 一 ) 即刻口服水溶性阿司匹林 0.15 ～ 0.3g, 以后每日 0.15 ～ 0.3g,3 ～ 5 日后改服 50～ 150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹 林。 ( 二) 静脉用药种类及方法 : 1. 尿激酶 (UK):150 万 IU ( 约 2.2 万 IU/kg) 用 10ml 生理盐水溶解 , 再加入 100ml 5%～10%葡萄糖液体中 ,30 分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后 12 小时 , 皮下注射肝素 7500U,每 12 小时一次 , 持续 3～5 天。 2. 链激酶 (SK) 或重组链激酶  (rSK):150U  用  10ml  生理盐水溶解  , 再 加入  100ml  5%～10%葡萄糖液体中  ,60  分钟内静脉滴入。 重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA): 用 rt-PA 前先给予肝素 5000U 静脉滴注。同时按下述方法应用 rt-PA: (1) 国际习用加速给药法 :15mg 静脉推注 ,0.75mg/kg( 不超过 50mg)30 分钟内静脉滴注 , 随后 0.5mg/kg( 不超过 35mg)60 分钟内静脉滴注。总量≤ 100mg。 近年来国内试用小剂量法 :8mg 静脉推注 ,42mg于 90 分钟内静脉滴注。总量为 50mg。rt-PA 滴毕后应用肝素每小时 700～1000U,静脉滴注 48 小时 , 监测 APTT 维持 , 在 60～80 秒, 以后皮下注射肝素 7500U,每 12 小时一次 , 持续 3～5 天。 五、监测项目 ( 一) 临床监测项目 症状及体征 : 经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度 , 仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。 心电图记录 : 溶栓前应做 18 导联心电图 , 溶栓开始后 3 小时内每 半小时复查一次 12 导联心电图 ,( 正后壁、右室梗塞仍做 18 导联心 电图 ) 。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。 ( 二) 用肝素者需监测凝血时间 可用 Lee White 三管法 , 正常为 4～12 分钟 ;APTT 法, 正常为 35～45 秒。 ( 三) 发病后 6、8、10、12、16、20 小时查 CK、CK-MB。 六、冠状动脉再通的临床指征 ( 一) 直接指征 : 冠状动脉造影观察血管再通情况 , 依据 TIMI 分级 , 达到 II 、III 级者表明血管再通。 ( 二) 间接指征 心电图抬高的 ST段在输注溶栓剂开始后 2 小时内 , 在抬高最显著的导联 ST段迅速回降≥ 50%。 胸痛自输入溶栓剂开始后 2～3 小时内基本消失。 输入溶栓剂后 2～3 小时内 , 出现加速性室性自主心律、 房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。 血清 CK-MB酶峰提前在发病 14 小时以内或 CK16小时以内。 具备上述 4 项中 2 项或以上者考虑再通 , 但第 2 与第 3 项组合不能判 定为再通。对发病后 6～12 小时溶栓者暂时应用上述间接指征 ( 第 4 条不适用 ), 有待以后进一步探讨。 七、溶栓治疗的并发症 ( 一) 出血 1. 轻度出血 : 皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量 咯血、呕血等 ( 穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症 ) 。 2. 重度 出血 : 大量咯血