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- 2019-10-20 发布于湖北
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社團法人中華民國保護動物協會暨所屬八里保育場
TEL:02-2704-0809;FAX:02劃撥帳號網址: e-mail: service@
地址:10681台北市大安區信義路四段263號3樓之6
捐款授權書 網路帳號:
□一般捐款
□認養流浪狗/貓(每隻每月600元) 晶片號碼: □由協會代為選擇
本人願意授權 □單次 或 □每月定期 以 □信用卡 □郵局儲金之方式捐款:
(新台幣) 萬 仟 佰 拾元(整)
認養/捐款人姓名: 身分證字號(公司統編):
出生日期:民國 年 月 日
電話(公):( ) 行動電話:
(宅):( ) 傳 真:( )
E—Mail(必填): ※至少填二項聯絡電話
通訊地址:□□□-□□(郵遞區號)
縣 市區 里 路 段 巷 弄 號 樓 之
市 鄉鎮 村 街
信用卡資料 ※每月15日扣款,遇假日順延
發卡銀行: 銀行
□VISA □Master □聯合信用卡 □JCB
信用卡卡號:
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GOOD
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FROM
THRU
持卡人簽名:
簽署日期: 年 月 日
郵局儲金資料 ※每月5日扣款,遇假日順延
自動轉帳類別:(請勾選一項)
□存簿儲金 局號:□□□□□□-□
帳號:□□□□□□-□
□劃撥儲金 帳號:□□□□□□□□
帳戶授權人身份證字號:_______________
帳戶授權人簽名:
簽署日期: 年 月 日
收據地址:□同通訊地址 □另寄( )
□我不要收據 ※定期捐款者統一於年底寄發收據,如有特別情況請來電告知
流浪動物之家雜誌(月刊)贈閱:□需要 □不需要
如何得知本會:□本會雜誌 □報紙 □廣播 □電視 □網路 □親朋好友 □其他 _______
※捐款授權書需授權人親筆簽名,填妥後請郵寄、傳真或e-mail至本會。
※認養/捐款人大名於捐款後二個月,公佈於本會雜誌及網站上徵信名單。
電腦編號:
授權自動轉帳付款條款
本人授權社團法人中華民國保護動物協會、郵政儲金匯業局(以下簡稱金融單位),得自本人帳戶內進行自動轉帳付款作業,以支付本人給社團法人中華民國保護動物協會的捐款,但本人帳戶內無足夠餘款時,金融單位得拒付上述帳款,且應將此存款不足之事實通知社團法人中華民國保護動物協會。
本人同意,本人取消或更改本授權之任何事項,應於每月月底前通知社團法人中華民國保護動物協會,由本會轉知金融單位後,於下一月開始生效。
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