ICU液体管理讲义.pptVIP

晶体液或胶体液 争议尚未解决 葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞内水分和补充热量 晶体液主要补充功能性细胞外液 胶体液可保留在血管内,维持血管内容量 根据特定目的选择特定的液体! 复苏液体选择主要根据所丢失体液的类型决定 对于严重失血的病人，输血是为了恢复携氧功能；对于低血容量病人，快速补液是为恢复血容量 确定应给的液体量比选择液体种类更为重要 恰当液体复苏是用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注，液体过度会伴随不良后果，如水肿加重、组织间隙压力升高、ARDS、MODS。从而降低了患者的存活率。 ICU 只有恰当的液体治疗和足够的血容量才能维持心排量和组织灌注 ICU 液体管理 危重病液体复苏时，要树立容量第一的观点，同时注意晶体液与胶体液的适当比例 对危重病人的输血应持慎重态度，应尽量采用限制性输血 卫生部输血指南（手术及创伤） Hb 100g/L 不必输血 Hb 70g /L 应考虑输入浓缩红细胞 Hb 70~100g/L 应根据病人代偿能力、一般 情况和它脏器器质性病变 急性大出血： 出血量 30%时，输入全血 单纯用作扩充血容量不推荐 液体管理 是危重病人治疗的基础 液体管理 系统化 动态化 个体化 液体管理—系统化 输液量 输液速度 常规指标：如心率、血压 、出入水量、尿量、皮肤温度、神志、 毛细血管再充盈速度等 平均动脉压（MAP） 中心静脉压（CVP） 肺动脉嵌压（PAWP） 心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 血管外肺水（EVLW），正常为3-7ml/kg，胸腔内总血容量（ITBV） 氧代谢监测：氧输送（DO2）、氧耗（VO2）、血乳酸、静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScVO2）等 其他：血气分析 、血常规 、凝血功能 、电解质与肾功能监测等 ? 液体管理—系统化 常规指标的缺点是不够敏感，也不能较好地反映组织氧合 血压… 休克一定有低血压吗？ NO！！！ 休克早期 原有高血压者 休克并不一定伴有低血压 出现低血压，休克已进入失代偿期 以血压降低作为是否发生休克的分水岭，显然是错误的 进行液体补充治疗的指征是什么? CVP？ 如何看待CVP 中心静脉压（CVP）是上、下腔静脉进入右心房处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一，它主要受心功能、循环血容量及血管张力3个因素影响。 正常值为0.05～0.12Kpa（5～12cmH2O）或0.49～1.18Kpa（50～120mmH2O）。 影响CVP的其他因素 导管末端位置 体位 右心室的顺应性 三尖瓣 胸腔的压力 呼吸机 大量研究表明，由于PAWP和CVP均是压力指标，受心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多因素影响， PAWP和CVP不能准确反映心脏容量负荷。 中心静脉压监测的意义在于液体负荷试验，在于持续的测量对照 Page ? * 健康人体保持着生理平衡 水平衡、营养平衡、酸碱平衡、电解质平衡等 渗透压 细胞内液: K+ Mg++ 有机磷酸根 蛋白质 细胞外液： Na+ Cl- HCO3- 蛋白质 细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的 渗透压相等 细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压改 变将引起液体在细胞内外的移动 水平衡调节 人体调节水平衡（细胞外液量及渗透压）主要是通过调节水的摄人和排出实现的。在人体下丘脑有两个特殊部位：渴中枢和渗透压感受器。 当体内缺水时，细胞外液量减少、渗透压升高，会兴奋下丘脑渴中枢及渗透压感受器，前者引起口渴，后者使脑垂体分泌抗利尿激素，结果通过饮水及减少尿排泄，使细胞外液量和渗透压恢复。反之，亦然。 下丘脑渗透压感受器对细胞外液渗透压的改变非常敏感，渗透压只要改变1％就产生反应。 水平衡失调 疾病 手术 特殊治疗 ICU中，常常碰到类似情况，当给予足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高；而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至于病人越来越水肿，但仍然低血压和无尿。 我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害，这是临床面对的一个真正挑战。 Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252–263 液体治疗 危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失，因此需要被动地接受液体治疗。 每天水分的摄入量根据病情状况、性别、年龄以