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脑梗塞急性期静脉溶栓治疗 一：技术原理 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一， 重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA) 和尿 激酶 (UK) 是我国目前使用的主要溶栓药，通过溶栓使闭塞的动脉恢复血液供应，挽救缺 血半暗带的脑组织， 防止发生不可逆的损伤。 目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为 4.5 h 内或 6 h 内。由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄， 及时评估病清和做出诊断至关重要， 医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。表 1 是美国指南关 于急诊室处理时间期望达到的目标国内可作为今后努力方向的参考。 脑梗塞诊断（ 1）急性起病； （ 2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神 经功能缺损； （ 3）症状或体征持续时间不限 （当影像学显示有责任缺血性 病灶时），或持续 24 h 以上（当缺乏影像学责任病灶时）； 4）排除非血管性病因； 5）脑 CT/MRI 排除脑出血。 2.现有证据 已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中 rt-PA 静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研 究的治疗时间窗包括发病后 3 h 内、 3 ～ 4.5 h 及 6 h 内。 NINDS 试验提示 3 h 内 rt-PA 静脉溶栓组 3 个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组， 两组病死率相似， 症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组； ECASS III 试验提示发病后 3 ～4.5 h 静脉使 用 rt-PA 仍然有效。 2012 年发表的 IST-3 试验提示发病 6 h 内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能是安 全有效的， 80 岁以上患者发病 3 h 内溶栓的疗效和安全性与 80 岁以下患者相似，但 80 岁以上患者发病 3～ 6 h 溶栓的疗效欠佳。最新发表的包括 IST-3 试验的芸萃分析表明， 发病 6 h 内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中是安全有效的，其中发 病 3 h 内 rt-PA 治疗 的患者获益最大。 3.指南推荐 急性缺血性脑卒中发病后 3h 内（ I 级推荐， A 级证据） 和 3～ 4.5h(I 级推荐， B 级证据） 的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予 rt-PA 溶栓治疗。 rt-PA 的使 用方法为： 0.9mg/kg( 最大剂量为 90mg) 静脉滴注， 维持 1 个小时，其中 10% 在 1 分钟内静脉推注，用药期间及用药 24h 内应严密监护患者（ I 级推荐， A 级证据）。 二、适应症及禁忌症 最新静脉溶栓的适应证（ 3h 内） 1.有神经功能缺损症状的急性脑梗死 2.发病 3h 以内 3.年龄 18 岁或以上 4.签署知情同意书 静脉溶栓 - 禁忌证（ 3h 内） 1.近 3 个月内有较重的头颅外伤或脑梗死 2.可疑蛛网膜下腔出血 3.近 7 天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4.既往有颅内出血史 5.有颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6.近期颅内或椎管内手术 7.血压过高：（收缩压≥ 180mmHg 或舒张压≥ 100mmHg ） 8.活动性内出血 9.急性出血倾向，包括血小板计数低于 100*109/L 或其他情况 10.48 小时内接受过肝素治疗（ APTT 超出正常范围上限） 11. 已口服抗凝者， INR1.7 或 PT15 秒 12. 目前正常使用凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂， 各种敏感的实验室检查异常 （ APTT ， INR ，血小板数， ECT， TT 或恰当的 Xa 活性测定等） 13. 血糖 2.7mmol/L 14.CT 提示多脑叶梗死（低密度影 1/3 大脑半球） 静脉溶栓 - 相对禁忌证（ 3h ） 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益： （即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓） 1.轻型卒中或症状快速改善的卒中 2.妊娠 3.痫性发作后出现的神经功能损害症状 4.近 2 周内进行过大的外科手术或有严重外伤 5.近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血 6.近 3 个月内有心肌梗死病史 静脉溶栓的适应证（ 3 ～4.5h ） 1.有神经功能缺损症状的急性脑梗死 2.发病 3 ～4.5h 3.年龄 18 岁或以上 4.签署知情同意书 静脉溶栓 - 补充相对禁忌证（ 3 ～ 4.5h ） 1.年龄 80 岁 2.严重脑梗死， NIHSS25 3.糖尿病 + 缺血性卒中史 4.其他同 3 小时内 三、操作流程 1、 初步确认为缺血性脑卒中，急诊头颅 CT 未见出血 2、 溶栓适应症、禁忌症表格填写，如患者家属有溶栓医院，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程 3、 完善血常规、肾功能、电解质、血糖、血凝分析、心电图的检查，进行 NIHSS