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急性心力衰竭的治疗原则及临床处理 【关键词】 心力衰竭，充血性 Keywords Heart failure ，congestive 进入新千年以来． 急性心力衰竭成为一个令人关注的临床热点， 相继有 EHFI 、ADHERE 、 EHF2 三个大规模的临床研究的公布及 ESC 急性心力衰竭治疗指南的推出。 急性心力衰竭包 括新现的急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性失代偿， 两种情况急性期处理原则是一样的。 急 性心力衰竭的治疗分为 4 个阶段： 紧急治疗期、 院内治疗稳定期、 出院前规划期及长期治疗 期。早期治疗的目的是缓解症状，避免或限制进一步的心肌损伤， 逐渐过渡到临床稳定，根 据病因制定不酬的治疗方案并坚持长期的神经内分泌拈抗剂的治疗急性心力衰竭的患者接 诊后． 应迅速明确病因或诱困， 并进一步将急性心力衰竭分类：急性失代偿性心力衰竭，急 性肺水肿， 急性心力衰竭伴高血压或高血压危象， 心源性休克， 高心排血量性心力衰竭及急 性右心衰竭。 尽可能积极去除病因及诱因． 如对高血压引起的急性心力衰竭， 降压治疗最重 要。急性冠脉综合征引起的急性心力衰竭， 血运重建最关键， 急性心力衰竭伴有甲亢危象时， 应抑制甲状腺素的合成及释放，对一时无法明确病因的患者，先减轻症状，有感染征象者， 抗感染治疗。 糖尿病伴有急性心力衰竭时， 暂时停用口服的降糖药， 通过滴定短效的腆岛素 控制血糖等。 一般处理 保持气道通畅及吸氧： 对神志清醒有自主呼吸的急性肺水肿或低氧血症的患者给面掣持 续气道 IF 呼吸或无创正压通气 (CPAP／ NIPPV) ，维持血氧饱和度在正常范围 (95％～ 98％ )。如果经药物及 CPAP／ NIPPV 治疗，仍有低氧血症，神志不清，或心脏停跳的患者，采用气管插管机械通气。 药物治疗要点 利尿剂：对存在液体潴留、肺淤血或肺水肿的患者，首先选用静脉注射攀利尿剂， 减轻 症状。根据液体潴留的程度，选择个体化的剂量，依照治疗后的反应，决定是否加量。密切 监测血电解质和肾功能， 补充钾镁的丢失。一旦出现利尿剂抵抗， 应排除干扰因素，如限盐 限水， 停用非甾体类抗炎药， 改善肾功能和肾脏灌注等， 通常可采用大剂量利尿剂持续静脉 滴注 (速尿 40mg，静脉注射，继之 10～ 40rflg ／ h，静滴 ) ；或增加利尿剂使用的频度；两种 或多种利尿剂合用； 利尿剂与多巴胺或多巴蚧胺介川等法缓解。 以上方法无效时， 可考虑超 滤。 吗啡：一且建立静脉通道，对在焦虑、气促的重症患者，尽早注射吗啡 3mg ，必要时， 可重复。 根据血压的情况决定其他药物的使川原则， 对收缩压大于 l00mmHg(1mmHg=0 ．133kPa) 者，选择血管扩张剂；对收缩压界于 85～ l00mmHg 者。选择正性肌力药或血管扩张剂；对 收缩压小于 85mmHg 者，首先明确有无血容量的不足，有血容量不足者补容，同时使用药 多巴胺 [5ug ／ (kg· min)] 或去甲状腺素。上述治疗无效时，考虑机械辅助治疗或性肌力药。 血管扩张剂：对大多数急性心力衰竭的患者，如果表现为低灌注，血压仍可维持正常， 使用利尿剂后仍有充血的症状时， 选用血管扩张剂改善外周循环， 减轻前负荷。 急性肺水肿、 严重的高血压时，推荐静脉给予管扩张剂、硝酸酯类或硝普钠。高血压危象时，选硝普钠。 急性失代偿性心力衰竭无低血压时。 可以在利尿的基础上静脉给予硝酸酯类、 硝普钠或重组 的 B 类利钠肽缓解状．并密切监测血压。硝酸酯制剂的使用应在监测血压的基础上，逐渐 增加到能够耐受的大剂量．一般以平均动脉压下降 10mmHg 为宜，收缩压不宜低于 90～ 100mmHg 硝酸酯与小剂量的速尿联合优于单用大剂量的速尿。 严重的急性心力衰竭， 九其是以后负荷加大为主， 如高血压引起的急性心力衰竭， 二尖 瓣反流时， 推荐使用硝普钠． 从小剂量开始逐渐加大剂量 {l0 ．3ug/ (kg.min) ，l ug/ (kg.min)) ．5 ug/ (kg.min))] ．降用前应逐渐减量，避免反跳。密切监测血压，并观察其副反应，对严重的肝肾功能衰竭的患者避免使用该药。 重组 B 类利钠肽：充血性心力衰竭急性失代偿，血压正常，无血容量的不足，在严密 监测血压及肾功能的情况下可以考虑使用重组 B 类利钠肽。 目前不主张使用钙拈抗利治疗急性心力衰竭。 一般而言，急性心力衰竭的早期，没有使用 ACEI 的适应证。然而对急性心肌梗死高危 的患者， ACEI 可能使其获益。通常在早期临床情况稳定后．且肾功能正常时，可从小剂量 开始， 逐渐加量，并坚持长期应朋。 对存在心脏重构，或慢性心力衰竭的患者在出院后应长 期使用 ACEI 。 正性肌力药：对存在外周低灌注 (低血压