九江医疗社会保险病人特殊检查治疗申报审批表.docVIP

九江市医疗社会保险病人特殊检查（治疗）申报审批表 单位： 编号： 表十三 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院号 门诊号 医疗证号码 特殊检查项目 预算费用 申请检查（治疗）的理由： 临床印象（诊断）： 三、已做哪些检查（治疗）（附检查诊断记录） 申请医师： （签名） 年 月 日 主任或副主任医师：