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深静脉置管拔除知情同意书
患者: 性别: 年龄: 岁
诊断:
根据病情需要,现需进行深静脉导管拔除，拔管过程中可能出现以下不良反应和并发症：
血栓脱落，严重者可导致肺栓塞等导致死亡。
导管与血管壁粘连，拔管困难，甚至出现血管破裂大出血，严重者导致死亡。
血管穿刺口延迟止血，导致皮下血肿严重者可导致死亡。
局部感染。
其他尚不明确的副作用出现。
上述情况已与患者和/或家属交代，如出现此类反应，希望患者及家属能够正确对待协助治疗。我们亦将严格按照医疗规范操作，并做好相应的各项防范措施。病人和/或家属已接受上述医疗风险告知并表示理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而导致的医疗意外，并同意深静脉导管拔除治疗。
患者或代理人签字：
患者签字：
日期：
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