动静脉内瘘栓塞溶栓诊疗知情同意书.docxVIP

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动静脉内瘘栓塞溶栓诊疗知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 岁 诊断: 根据病情需要,患者需进行溶栓治疗,但由于动静脉内瘘栓塞时间较长,且溶栓本身疗效欠佳,治疗过程中可能出现以下不良反应和并发症: 出血倾向,以注射局部血肿最为常见,严重者可致脑出血,甚至导致死亡。 过敏反应,出现皮疹、发热等。 溶解的血栓脱落导致肺动脉栓塞,严重者导致死亡。 溶栓失败仍需进行手术取栓或重新造动静脉内瘘。 其他尚不明确的副作用出现。 上述情况已与患者和/或家属交代,如出现此类反应,希望患者及家属能够正确对待协助治疗。我们亦将严格按照医疗规范操作,并做好相应的各项防范措施。病人和/或家属已接受上述医疗风险告知并表示理解,愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而导致的医疗意外,并同意动静脉内瘘栓塞溶栓治疗。 患者或代理人签字: 医生签字: 日期:

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