辐射安全许可证延续申请报告.doc

PAGE 辐射安全许可证 延续申请报告 申请单位： ****** 有限公司 申请时间： 2012 年 月 日 联 系 人： *** 139-****-*** 一、放射源使用单位基本情况 申请单位名称 ******有限公司 申请单位地址 黑龙江省****市****区****街8号 邮 编 1570** 工作场所 名称 抄纸机 地址 公司内 负责人 **** 名称 涂布机 地址 公司内 负责人 **** 名称 地址 负责人 法定代表人 ***** 身份证号码 - 联 系 人 - 联系电话 - 二、许可证情况： 许可证编号 黑环辐证 [000** ] 发证日期 20***年**月**日 有效期5年 许可种类范围 使用第Ⅴ类放射源 K*** 三、放射源情况 装置 名称 使用中的放射核素名称 使用中的放射源核素类别 放射源总 活度（贝可） 活动种类 工作场所 名 称 抄纸扫描架 *** Ⅴ类放射源 9.25×109 使用 抄纸机 涂布1#扫描架 *** Ⅴ类放射源 9.25×109 使用 涂布机 涂布2#扫描架 *** Ⅴ类放射源 9.25×109 使用 涂布机 涂布3#扫描架 *** Ⅴ类放射源 9.25×109 使用 涂布机 四、放射源使用管理情况 机构名称 环境科 电 话 0453-633-4442 -632-8717 管理人员 姓 名 性别 职务或职称 工作部门 专/兼职 负责人 *** 男 *** *** 兼职 负责人 **** 女 *** *** 兼职 工作类别 姓 名 性别 年龄 工作岗位 辐射安全与 防护培训时间 培训证书编号 现场 管理人员 **** 男 ** 仪表 20**年*月 黑C0006W*** *** 男 ** 仪表 20**年*月 黑C0006W*** *** 男 ** 仪表 20**年*月 黑C0006W*** 安全应急 有无应急预案 有无演练、次数 演练时间 有 有、1次 201*年*月 监测设备 个人剂量报警仪（台） 检测仪（台） 个人剂量牌（台） ** 无 ** 辐射防护用品 铅服*套； 铅围脖*件； 铅手套*付； 铅眼镜*付。 五、许可证延续申请 申请原因 继续使用，到期要延续 201*年**月**日 ******有限公司