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山东省申请教师资格人员体格检查表 编 号 一寸照片 姓 名 既往病史 肝炎 主检医师意见： 签名： 结核 皮肤病 性传播性疾病 精神病 本人签名： 其他 眼科 裸眼视力 右： 矫正视力 右：矫正度数 检查者 医师意见： 签名： 左： 左：矫正度数 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 检查者 眼病 内科 血压 / kpa 检查者 医师意见： 签名： 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 脾 肾 其它 外科 身高 厘米 体重 千克 颈部 医师意见： 签名： 皮肤 面部 关节 脊柱 四肢 检查者 其它 耳鼻喉 听力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师意见： 签名： 嗅觉 检查者 耳鼻咽喉 口腔科 唇腭 是否口吃 医师意见： 签名： 牙齿 （齿缺失——————+——————） 其它 胸透 胸部透视 医师意见： 签名： 若胸透异常，则进行胸片检查 检查结果: 医师意见： 签名： 肝功 肝脏功能 医师意见： 签名： 若转氨酶异常，需进一步明确诊断 检查结果： 医师意见： 签名： 生殖科（仅限申请幼儿园教师资格认定人员） 淋球菌 主检医师意见： 签名： 梅毒螺旋体 妇科 滴虫 外阴阴道假丝酵母菌 体检 结论 主检医师签名： 年 月 日（医院盖章） 说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因。 思想品德 鉴定意见 身体和 健康状况 修学教育学（高 等教育学）、教育 心理学（高等教 育心理学）课程 情 况 普通话水平 教育教学能力 测试结果 面 试 组长（签名） 试 讲 组长（签名） 教师资格认定 专家评议委员会 评议意见 公 章 年 月 日 教师资格认定 机构意见 公 章 年 月 日 教师资格证书 号 码 备 注 4 教师资格认定申请表 姓 名 工 作 单 位 户 籍 所 在 地 申请资格种类 填 表 日 期 中华人民共和国教育部监制 1  填 表 说 明 一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填写。 二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。 三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。 四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。 五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等） 六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明： 1.取得过某种教师资格 2.被撤销过教师资格 3.其他需要说明的情况 七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写 2  姓 名 性 别 2寸近期 正面免冠 照片 民 族 政治面貌 出生日期 出 生 地 毕业学校 所学专业 最高学位 最高学历 现从事职业 专业技术职务 通讯地址 邮编 联系电话 电子邮箱地址 申请任教学科（课程） 身份证号码 本 人 简 历 时 间 单 位 职 务 证 明 人 3