老年高血压的特点及其防治-2014.pptVIP

* 2011年5月17日，美国心脏病学会基金会ACCF和美国心脏协会AHA联合发表了老年高血压专家共识，共识的发表不但制定了针对老年高血压患者的降压治疗目标和策略，也根据患者不同的合并症、降压药物的不同特性，对降压药物的选择作出了推荐。 * * * 对于无并发症的老年高血压患者，BP目标建议为140/90mmHg。然而，这一目标的确立是基于专家建议，而非出自随机对照研究。目前不清楚在这一标准是否适用于80岁的老年患者。 对于伴发代谢综合征的老年高血压患者，BP应该达到140/90mmHg的控制水平。 对于伴发心衰的老年高血压患者，BP应尽量控制在130/80mmHg。 对于伴发慢性肾脏病的老年高血压患者，如果可以耐受的话，目标BP建议为130/80mmHg。 * * 基于老年高血压患者的疾病特点和血压分期，共识推荐了老年高血压治疗流程，如上图所示，无论在轻度高血压，如1期老年高血压患者中，还是2期高血压或具有合并症的老年高血压患者中，钙拮抗剂都是一个重要的降压治疗药物，是最大多数老年高血压患者降压治疗的基础。 * 共识文中明确指出，钙拮抗剂对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环的效应存在较大的差异。再次肯定钙拮抗剂间存在异质性。在临床实践中我们也已经了解，钙拮抗剂对心肌的影响、对房室传导的影响同血管选择性的高低密切相关 * * 基于不同钙拮抗剂对心脏收缩性和传导的不同影响，2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识还在在文中指出，第一代CCB(维拉帕米，地尔硫?，硝苯地平)由于潜在的传导缺陷，可在老年高血压患者中可突发心脏传导阻滞，因此应避免用于伴有左室收缩功能异常的患者。各项指南也明确指出硝苯地平不能用于合并心衰的高血压患者，这与硝苯地平对左室收缩功能的影响密切相关。 * * * * 在1985年发表的一项大鼠体外模型研究，比较了不同CCB在血管及心肌的选择性。该研究显示非洛地平的血管/心脏选择性为118：1，高于硝苯地平的14：1，也提示波依定的负性心脏效应更小 在1985年发表的一项大鼠体外模型研究，比较了不同CCB在血管及心肌的选择性。 该模型用大鼠门静脉作为血管标本，因为其纵层肌浆蛋白活性和动脉阻力血管平滑肌活性类似。心肌标本则采用了大鼠左室乳头肌。研究连续记录了大鼠门静脉的自发收缩和乳头肌肉收缩的步调。再把不同CCB加入器官池，提高其浓度，来评估血管和心肌组织被抑制的效应。 以产生静脉和乳头肌 50% 抑制作用的药物浓度的负对数值(PIC50)的比值代表其血管/心肌选择性。研究显示，维拉帕米、地尔硫?、硝苯地平和非洛地平的血管/心肌选择性分别为1.4:1；7:1；14:1和118:1。 * 除了治疗率低之外，控制率更是惊人的低，在该调查中，65岁以上老年患者的血压控制率为5.09%，而75岁以上老年患者的控制率更仅为4.06%，远较西方发达国家低许多。 * * 近年来，随着大量临床研究证据的积累，人们对老年高血压的认识不断更新。2003 年公布的美国预防、检测、 评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC-7)、 2009 年日本高血压防治指南 （JSH） 、2009 年加拿大高血压教育计划指南（CHEP）、2009 年欧洲高血压指南再评价，以及 2010 年中国高血压防治指南，均对收缩性高血压或老年高血压的诊治提出了建议。 为了进一步加强我国老年人高血压的防治工作，中国老年学学会心脑血管病专业委员会及中国医师协会循证医学专业委员会组织国内相关领域的权威专家，制定并颁布了《老年高血压诊断与治疗 2008 中国专家共识要点》。近两年来，一些新的临床研究结果有助于完善老年高血压的防治策略。因此，需要对《老年高血压诊断与治疗 2008中国专家共识要点》进行更新。 * * 合理选择降压药物不仅有利于提高老年高血压患者血压达标率、降低患者心血管疾病的发病率及病死率，预防靶器官损害（脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全）。治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：①平稳、有效；②安全性好，不良反应少；③服用简便，依从性好。 * * 针对80项针对原发性高血压患者进行治疗的随机、双盲对照研究进行meta分析，检测各种类型降压药物对于左心室重量的影响。结果发现，校正治疗持续时间以及舒张压的改变后，不同类别降压药将左心室质量指数降低的差异显著(P=0.004) ：其中血管紧张素II受体拮抗剂降低13%(95% 置信区间[CI]: 8%-18%)，钙拮抗剂降低11%(95% CI: 9% -13%)，ACEI降低10%(95% CI: 8%-12%)，利尿剂减低8% (95% CI:5% to 10%)， β阻滞剂减低 6% (95% CI: 3% to 8%)。可见血管紧张素II受体拮抗剂是最有效逆转L