医保政策与操作实务.pptVIP

一、医保协议医师管理 　1、医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣12分： 　　（1）被卫生计生行政主管部门吊销医师、助理医师或乡村医生执 业证书或被注销注册、收回执业证书的； 　　（2）经卫生计生行政部门检查考核不合格，被暂停执业活动的； 　　（3）被定点医疗机构停止处方权的； 　　（4）通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式 ，骗取医疗保险基金的； 　　（5）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的； 　　（6）被举报查实存在以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的； 　　（7）故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的； 　　（8）经医疗保险经办机构定期考核不合格的； 　　（9）其他严重违反医疗保险管理规定，危害参保人员利益或造成医疗保险基金重大损失的行为。 　2、医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣6分： （1）故意不核实患者身份，导致冒名住院造成医疗保险基金损失的； 　 （2）故意为参保人员串换医疗保险药品、医疗服务项目，造成医疗保险基金损失的； 　 （3）故意夸大、掩盖医疗事实，造成医疗保险基金较大损失的； 　 （4）为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗责任事故造成参保人严重伤害的； 　 （5）其他违反医疗保险规定，造成医疗保险基金较大损失的行为。 　3