呼吸困难鉴别.pptVIP

* * Congestive Heart Failure * * 附：急性左心衰竭的辅助检查 超声心动图：了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测定左室射血分数（LVEF），监测急性心衰时的心脏收缩/舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等 * * 附：急性左心衰竭的辅助检查 动脉血气分析： 急性左心衰竭常伴低氧血症。应监测动脉氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）和氧饱和度、监测酸碱平衡状况 无创测定血氧饱和度可用作长时间、持续和动态监测，由于使用简便，一定程度上可以代替动脉血气分析而得到广泛应用，但不能提供PaCO2和酸碱平衡的信息 * * 附：急性左心衰竭的辅助检查 心肌坏死标志物：评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度 心肌肌钙蛋白：其检测心肌受损的特异性和敏感性均较 高。急性心肌梗死时可升高3～5倍以上，不稳定心绞痛时也可升高；慢性心衰可出现低水平升高；重症心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn水平可持续升高 * * 附：急性左心衰竭的辅助检查 心衰标志物： B型利钠肽（BNP）浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，其临床意义如下： 心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP100ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP400ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性 心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP水平又显著增高者属高危人群 评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续升高，提示预后不良  呼吸困难诊断流程 特异性表现 特异性表现 非特异性表现 * * 发生机制为①右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射地兴奋呼吸中枢；②血氧含量减少，酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢；③淤血性肝肿大、腹水和胸水，使呼吸运动受限。临床上主要见于慢性肺心病。 左心衰竭：发生机制为①肺淤血使气体弥散功能降低；②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；③肺泡弹性减退，扩绕与收缩能力降低，肺活量减少；④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。 * * 需排除器质性疾病 * 抗原抗体刺激有关 * * * 呼吸困难鉴别诊断与临床实践 * * 定义 主观上：空气不够用，呼吸费力 客观上：呼吸用力，频率、节律、深度 的改变 正常呼吸：频率：16—20次/分 潮气量：300—700ml/m * * 心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 血源原性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 其他疾病所致呼吸困难 呼吸困难病因分类 * * 1 心源性呼吸困难 右心衰 左心衰→心源性 肺水肿 心包压塞缩窄 * * 心源性呼吸困难 * * 2 肺源性呼吸困难 呼吸道、肺、肺循环、胸膜、纵隔、胸廓及呼吸肌疾病致呼吸阻力增强 通气、换气功能障碍,导致缺氧和/或二氧化碳潴留 呼吸有关感受器兴奋 呼吸困难 * * 胸膜肥厚 胸膜肥厚钙化 限制性通气功能障碍 * * 3 中毒性呼吸困难 * * 4 血源性呼吸困难 * * 5 神经、精神性呼吸困难 * * 6 其他疾病所致呼吸困难 * * 呼吸困难鉴别诊断思维要点 呼吸困难的特点 伴随呼吸困难的症状和体征 详细询问病史进行鉴别诊断 辅助检查和实验室检查 * * 一、呼吸困难的特点(时相) * * 一、呼吸困难的特点（频率） * * 一、呼吸困难的特点（节律） * * 一、呼吸困难的特点（节律） * * 一、呼吸困难的特点（缓急） * * 二、伴随呼吸困难的症状 * * 二、伴随呼吸困难的体征 * * 二、伴随呼吸困难的症状和体征 * * 附呼吸困难的体征及临床意义（一） 体征 临床意义 中心性紫绀 低氧血症/右至左分流 颈部： 颈静脉怒张 右房压升高（右心衰/左心衰） 胸部： 三凹征 上气道阻塞 桶状胸 肺气肿（COPD） 肺： 呼吸音减弱 阻塞或限制性肺部疾病 呼气延长 阻塞性气道疾病 喘鸣 哮喘，COPD，左心衰竭 爆裂音 间质性肺病 双肺湿罗音 左心衰竭 * * 呼