中草药不良反应通报表.docVIP

個案編號（由通報中心填寫）︰ 醫療人員及民眾填寫之格式 (01) 行政院衛生署 中醫藥委員會 中草藥不良反應通報表 網 址： .tw 1. 發生日期︰ 年 月 日 2. 填表日期︰ 年 月 日 3. 通報者 姓名︰ 服務機構︰ 電話︰ 地址︰ 是否為醫療人員 □否 □是，職稱︰ * 若為臨床試驗用藥，請填寫下列資料： 試驗名稱： 試驗案號： （登記於衛生署）報告類別： □ 初始報告 □ 追蹤報告，編號： I. 病人基本資料 4. 識別代號︰ （供通報者辨識用） 5. 性別︰□男 □女 6. 出生日期︰ 年 月 日 ， 歲 7. 體重︰ 公斤 8. 身高︰ 公分 II. 不良反應情況/ 產品所致問題 9.□不良反應 □產品問題 □其他：_____________ 12.相關檢查及檢驗數據（請附日期） （例如︰藥品血中濃度、肝/腎功能指數……等） 10.不良反應結果 □ A