乙肝病例报告卡附卡及调查表.docVIP

乙肝病例报告卡附卡 1、HBsAg阳性时间： 6个月 6个月内由阴性转为阳性 既往未检测或结果不详 2、首次出现乙肝症状和体征的时间： 年 月 无症状 不详 3、本次ALT： U/L 4、抗-HBc IgM 1：1000稀释检测结果： 阳性 阴性 未测 5、肝组织穿刺检测结果： 急性病变 慢性病变 未测 6、恢复期血清HBsAg阴转，抗HBs阳转： 是 否 未测 7、密切接触者有无相同症状： 无 有 乙肝病例个案调查表 病例编号：（传染病报告卡编号） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 调查单位所在县（区）编码：510722 调查单位类别：①医疗机构 ②疾控机构 调查单位级别：①乡镇级 ②县（区）级 ③地市级 ④省级 ——————————————————————————————————————————— 第一部分 基本情况 A1患者姓名： （患儿家长姓名： ） A2民族： ①汉族 ②蒙族 ③藏族 ④维吾尔族 ⑤壮族 ⑥回族 ⑦其它（请注明） A3文化程度： ①小学及以下 ②初中 ③高中（中专） ④大专 ⑤本科及以上 A4婚姻： ①未婚 ②已婚 ③离异 ④同居 ⑤丧偶 A5 集体居住地址： ， 联系电话： A6居住地类型： ①城镇 ②农村 A7诊断单位级别： ①村级医生 ②乡镇医院 ③县（区）级医院 ④地市级医院 ⑤省级医院 A8实验室检测结果： A8.1 HBsAg阳性时间： ①6个月 ②6个月内由阴性转为阳性 ③ 既往未检测或结果不详 A8.2首次出现乙肝症状和体征的时间： ① 年 月 ②无症状 A8.3本次ALT： U/L A8.4抗-HBc IgM 1：1000检测结果： ①阳性 ②阴性 ③未测 A8.5肝穿检测结果： ①急性病变 ②慢性病变 ③未测 第二部分 既往免疫史及肝病史 B1乙肝免疫史 B1.1是否接种过乙肝疫苗吗？ ①否 ②是 ③不清楚 B1.2如接种过乙肝疫苗，打过几针？ ①1针 ②2针 ③3针 ④超过3针 ⑤记不清 B1.3如接种过乙肝疫苗，请填写接种时间：（最后一针接种时间，共接种几针乙肝疫苗？） 第一针： 年 月 日 第二针： 年 月 日 第三针： 年 月 日 B1.4接种乙肝疫苗最后一针1～2月后，是否检测过抗-HBs？ ①阴性 ②阳性 ③不清楚 B1.5您是否接种过乙肝高效价免疫球蛋白？ ①未接种过 ②接种过 ③不清楚 B1.6乙肝高效价免疫球蛋白接种时间？ 年 月 日 B2既往肝病史 B2.1 您是否曾经被明确诊断过以下“肝病”？ ①否 ②甲肝 ③乙肝 ④丙肝 ⑤戊肝 ⑥肝硬化 ⑦肝癌 ⑧酒精性肝病 ⑨其他（注明： ） 第三部分 急性乙肝病例危险因素暴露史（半年以内） C1日常密切接触者中是否有乙肝病人或表面抗原携带者？ ①无 ②有 ③不详 C1.1如有，是谁？(可多选) ①母亲 ②父亲 ③配偶 ④性伴侣 ⑤子女 ⑥兄弟姐妹 ⑦其他(请注明： ) C2是否与他人共用剃须刀？ ①否 ②是 ③不知道 C3是否与他人共用牙刷？ ①否 ②是 ③不知道 C4有无手术治疗史： ①无 ②有（医院 ）③不清楚 C5有无拔牙、补牙、洗牙等口腔诊疗史： ①无 ②有（医院 ） ③不清楚 C6有无内窥镜（胃镜、肠镜、支纤镜、腹腔镜等）医学诊疗史： ①无 ②有（医院 ） ③不清楚 C7有无输血（或血制品）史： ①无 ②有（医院 ） ③不清楚 C8有无有偿献血史： ①无 ②有（医院 ） ③不清楚 C9有无针灸治疗： ①无 ②有（医院 ） ③不清楚 C10有无与他人共用注射器史： ①无 ②有 ③不清楚 C11您曾去美容院做过创伤性治疗（纹眉、眼线、唇线、纹身、打耳洞等）吗？ ①无 ②有（地点 ） C12您经常去理发店修面或刮胡须吗？ ①不 ②1次/周 ③2次/周 ④3次/周 = 5 \* GB3 ⑤3次以上/周 C13您经常去洗浴场所或足浴店修脚吗？ ①从不 ②1次/月 ③2次/月 ④3次/月