入院时情报提供书-JA爱知厚生连海南病院.DOCVIP

入院時情報連携シート 平成　年　月　日 入院先医療機関：海南病院 送信先：総合相談センター ＦＡＸ０５６７－６７－３６９７　　　　　情報提供元事業所： ケアマネジャー　：　 電話番号　　　　： 入院した 利用者 　　　（　男 ? 女　）　 明 ? 大 ? 昭　　年　　月　　日生　　　歳 住所 入院日 家族状況 主介護者：　　　　（続柄　　）　キーパーソン：　　　（続柄　　　） 入院前の状況 疾病の状況 主治医 既往歴 服薬状況 自立?一部介助?介助?その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　） その他受診医 認知症 ある?ない 入院時等せん妄歴 ある（　　　　　　　　　　）?ない 特記： 床ずれ ある?ない 寝具 布団?ベッド?特殊マット（　　　　　　　　） ＡＤＬ 移動 方法：自立 ? 一部介助 ? 全介助 ? その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 手段：見守り ? 手引き ? 杖 ? 歩行器 ? シルバーカー ? 車椅子 特記： 食事 方法：自立 ? 一部介助 ? 全介助 ? その他（　　　　　　　　　 　　　　　　　） 種類：ペースト ? 刻み ? 軟菜 ? トロミ ? 普通 ? 経管栄養 特記： 排泄 方法：自立 ? 一部介助 ? 全介助 ? その他（　　　　　　　 　　　　　　　　　） 場所：トイレ ? ポータブルトイレ 使用物品と頻度：オムツ ? 紙パン