唇腭裂患者面中部骨骼畸形的颅颌面外科整复.docVIP

???? 唇腭裂患者面中部骨骼畸形的颅颌面外科整复 ???? ????分类号：R782.2　文献标识码：A　　文章编号：1005-4979(2000)01-0044-04 CRANIOMAXILLOFACIAL PLASTIC SURGERY FOR MIDFACEDEFORMITIES IN CLEFT LIP AND PALATE PATIENTS 　　唇腭裂患者均伴不同程度的颅颌面发育障碍。由于先天的发育缺陷、异常的牙功能机制及唇腭裂修复术的创伤和疤痕限制等原因，唇腭裂患者面中部畸形较一般的牙颌面发育畸形更为严重复杂。这些形态畸形和功能障碍的治疗有其特殊性。 1　唇腭裂伴发面中部骨骼畸形整复治疗史略［1～12］ 　　虽然唇腭裂修复手术已有千百年的历史，但是，唇腭裂伴发的面中部骨骼畸形的整复外科治疗却始于20世纪初叶。Axhausen(1932)最早论述了唇腭裂伴发上颌骨后缩畸形的LeFort Ⅰ型截骨前徙手术［2］。Gillies和Rowe(1954)首先应用LeFort Ⅲ型截骨术治疗唇腭裂伴发的颅颌面畸形患者［3］。Tessier(1959)首先应用LeFort Ⅱ型截骨术治疗唇腭裂伴发颅面畸形［4］。以上均为个别病例报道。　　本世纪60年代末期，颅面外科开始兴起，其大型截骨、植骨技术迅速扩展到相关学科领域。Obwegeser(1969)［5］倡导应用LeFort Ⅰ型和LeFort Ⅲ型截骨术治疗唇腭裂伴发的面中部发育障碍，并提出了高位LeFort Ⅰ型截骨术。Converse等(1970)［6］创用了适合于继发性鼻-颌复合体发育不良的锥形鼻-眶-颌截骨前徙术。Psillakis(1973)［7］提出了仅前徒发育不良的鼻-颌复合体而不破坏牙关系的改进术式。Henderson和Jackson(1973)明确提出唇腭裂伴发的上颌后缩及鼻-颌发育不良畸形是LeFort Ⅱ型截骨术的适应证［8］。　　上述学者的开创性工作，极大地推动了唇腭裂伴发颌面骨骼畸形的颅颌面外科治疗和研究工作的开展。70年代以后，国外该领域的研究和临床报道逐渐增多［6，8，13，15，16］。90年代后，国内周正炎［9］、琚泽程［10］、唐友盛［17］等学者相继报道了在这一领域的研究和治疗经验。近年来，Cohen(1997)［11］、Molina(1998)［12］等将颅颌面牵开成骨技术应用于唇腭裂面中部骨骼畸形矫治获得满意的效果。 2　手术进路的选择和改进［13，16，17，21，22］ 　　唇腭裂修复术后，腭大血管神经束可因手术受损，疤痕增生挛缩更加重了腭粘骨膜血运不良［21］；唇腭裂修复术后疤痕使得腭瓣剥离困难易致口鼻瘘；疤痕的牵拉使上颌骨截骨段移动范围严重受限且易于复发［16］；上颌骨前徙术使软腭前移常导致腭咽闭合不全［16，17］。因此，需要慎重选择和改进手术进路、术式以避免出现口鼻瘘、腭咽闭合不全、截骨段缺血坏死，并获得充分的截骨段移动度［13，16，21］。　　由于唇腭裂腭部粘骨膜蒂血运不佳，宜采用上颌前庭沟粘骨膜纵行切口，在粘骨膜下隧道剥离以保证中面部骨段唇颊侧来源血供［21］。由于唇腭裂术后腭部疤痕的牵制使得面中部截骨段前移受限。因此，Converse［13］、Pool［21］对腭粘骨膜切口、腭骨截骨方式作了改进。Converse的作法是［13］：掀起硬腭粘骨膜瓣，水平凿断腭颌缝，LeFort Ⅰ型截骨线不变，将带有腭大血管神经束的腭骨、软腭保留在原来位置，上颌骨段则可以无张力牵制下前移。Pool等［21］认为此作法使上颌骨失去了腭大血管的血供。Pool则在腭大血管神经束浅面掀起部分厚度粘骨膜瓣，不影响腭大血管对上颌骨的血供，在硬软腭交界处横行切断腭腱膜但不切透鼻腔粘膜。经前庭沟垂直切口粘骨膜下潜行剥离鼻底与硬腭后缘切口相联通，使硬、软腭完全分离。上颌骨各壁按LeFortⅠ型截骨线截骨，既使上颌骨段保持充分的血供，又使软腭不随上颌骨段前移而导致腭咽闭合不全。 3　LeFort Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型截骨术及改良术式 3.1　LeFort Ⅰ型截骨术及改良术式3.1.1　LeFort Ⅰ型截骨、齿槽突植骨和口鼻瘘修复一期完成：对于错过了齿槽突最佳植骨期(9～11岁)的唇腭裂术后面中部后缩畸形患者，Posnick［8，19，23］主张一期手术同时完成LeFort Ⅰ型截骨前徙术、齿槽突裂及口鼻瘘植骨修复术。与多数学者的手术进路不同，Posnick采用齿槽突裂隙切口和前庭沟水平切口［18，19］，但不剥离腭粘骨膜瓣和腭大血管神经束。截骨后将各上颌骨段过矫数毫米，关闭牙列间隙，钛板螺钉内固定。术后戴定位板、颌间固定6周［18］。对于双侧唇腭裂，Posnick自腭侧凿断前颌骨，保留唇侧粘骨膜蒂血供来源，两侧颌骨段按LeFort Ⅰ型截