2018版病历评分标准细则.docVIP

**医院 2018版住院病历质量评分细则 科室： 姓名： 住院号： 床位医生： 项目 检查要求 缺陷内容及减分标准 评级 减分及理由 一、病案首页（5分） 病案 首页 （5分） 正确填写首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、药物过敏、血型、传染病漏报等重要信息。 发现一处未填写-0.5分 主要诊断、主要手术及操作名称填写或选择正确。 主要诊断漏填或选择错误-4分;主要手术及操作漏填或选择错误-4分 其他诊断、其他手术及操作名称正确填写。 漏填或填写错误每项-2分，填写不规范，每项-1分 首页和病历中诊断、手术及操作名称的部位准确无误。 诊断或手术及操作名称部位错误 丙级 其他项目未填写、填写错误或不规范。 首页其他项目错填或漏填每项-0.5分 首页医生签名 科主任未签名-2分，其他医师未签名每处-0.5分。 二、入院记录（15分） 时限 入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写式符合要求。 缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写。 丙级 一般项 填写齐全、准确。 缺项或填写错误或不规范，每处-0.5分。 主诉 （1）主诉不超过20个字，能导出第一诊断； （2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替，主诉与现病史不相关、不相符。 （1）主诉超过2