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柴井乡卫生院（2016年度第11次）公共卫生服务技能培训会 慢性病管理知识技能 柴井乡卫生院 唐果 花名册（服务对象） 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 高血压患者管理服务 高血压服务流程 筛查流程 随访流程 一高血压建档 服务内容 筛查： 对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 随访 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 每季度1次，原则上不超过3个月（但也不能总是10/1----10/4----10/7—10/10有造假嫌疑） 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 了解患者服药情况。 高血压患者规范管理情况 高血压患者规范管理除上述健康管理要求外，还有①每年至少进行一次较全面的健康检查，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 ②随访表、体检表设计与记录符合国家规范要求； ③连续两次血压控制不满意有建议转诊记录。 2周主动随访 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 转诊记录的规范要求 随访服务记录表中“转诊”一栏的“原因”和“机构及科别”必须填齐。例如：“原因”可填“出现药物不良反应”或“原有并发症加重”或“连续两次血压控制不满意”等；“机构及科别”可填“县人民医院、内科”等。同时要有“双向转诊单”，二者缺一不可。 如果医生建议患者转诊而患者不同意或不愿意转诊，请在“双向转诊单”上注明患者拒绝转诊的原因，并让患者签名。 随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。 服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 四指导干预 下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 常见的问题 1、各位老师的随访表格记录过于简单，有些仅有血压值，无患者本次随访症状、用药情况服药的依从性，机械的量血压，无干预和指导。 2、减重指导不理解，没有个体化，3个月建议减30-40斤很多。 斜杠前为本次测量体重，斜杠后为下次随访建议减重的目标，一般建议减重2-4公斤。 随访记录斜杠后的体质指数未填写 存在的问题 3、随访次数不规范（一年至少四次每季度1次） 4、随访记录不真实：出现死后依然随访的现象，有的只随访2次记录3-4次 5、提前纸上随访，今天下乡检查，下个月随访记录写好了 6、随访症状