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根本原因分析根本原因分析 根本原因分析根本原因分析 (Root Causes Analysis) 財團法人天主教聖馬爾定醫院 醫療品質暨病人安全管理中心 林宇楠 當科技變成災難當科技變成災難 當科技變成災難當科技變成災難 以【以 【複雜複雜－線性交互作用－線性交互作用】及】及【【緊密緊密－鬆散聯－鬆散聯 以以 【【複雜複雜－－線性交互作用線性交互作用】】及及 【【緊密緊密－－鬆散聯鬆散聯 結】結】兩個維度來看待科技內容時兩個維度來看待科技內容時 ，愈呈複雜交，愈呈複雜交 結結】】兩個維度來看待科技內容時兩個維度來看待科技內容時 ，，愈呈複雜交愈呈複雜交 互作用並為緊密聯結的事物互作用並為緊密聯結的事物 ，愈容易出意外，愈容易出意外 ！！ 互作用並為緊密聯結的事物互作用並為緊密聯結的事物 ，，愈容易出意外愈容易出意外 ！！ 這是一種常態現象無可避免這是一種常態現象無可避免 。。 這是一種常態現象無可避免這是一種常態現象無可避免 。。 – Normal Accidents: