胰腺炎电子病历内容.docVIP

.. .. .. .. 参考.资料 主诉：上腹部胀痛10小时，伴有恶心及呕吐。 现病史：该患于约10小时前于饮酒后突发上腹部胀痛，向左肩及左腰背部放射。疼痛呈阵发性加重，伴有恶心及呕吐，呕吐物为内胃容物。呕吐后腹痛不缓解，无稀便及脓血便，无高热及黄疸，一直未予治疗，今来我院求治，门诊检查后以“急性胰腺炎收入院”。病程中未进食水 专科检查 腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。肠鸣音减弱。 辅助检查 胰腺ct；急性胰腺炎改变，血淀粉酶：500u/L，尿淀粉酶：2000u/L 病历小结 xxx男，56岁，主因：“ 上腹部胀痛10小时，伴有恶心及呕吐”入院。该患于约10小时前于饮酒后突发上腹部胀痛，向左肩及左腰背部放射。疼痛呈阵发性加重，伴有恶心及呕吐，呕吐物为内胃容物。呕吐后腹痛不缓解，无稀便及脓血便，无高热及黄疸，一直未予治疗，今来我院求治，门诊检查后以“急性胰腺炎收入院”。病程中未进食水。查体：体温：36.5℃，脉搏：85次/分 血压：125/85 。急性痛苦面容，强迫体位，心肺听诊无异常，腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。肠鸣音减弱。四肢活动好，双下肢无浮肿。 首次病程记录 xxx男，56岁