经典病历的书写【常见错误剖析】.pptVIP

再入院记录 指患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，书写特点及要求参阅省《病历书写规范》。 1. 主诉既无症状又无体征 错误示例 主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。 现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院， 经手术治疗，痊愈出院.....近周头痛,乏力,并神志改变,进行性加重而昏迷......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断：颅咽管瘤术后。 评析 患得第一次入院主诉是：头痛4年，加重10天。住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例主诉可写为：头痛4年半，昏迷1周。“痊愈出院”也属错误，因为术后至今仍经常头痛，近1周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。 2.患者有明显症状，主诉不可“要求化疗入院” 错误示例 主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。 现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏,发热,体温38-39C,四肢和胸部皮肤先后发现出血点,伴轻咳,无痰,无畏寒,寒战,今要求化疗入院。 体格检查：T38.8C,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作.贫血貌,全身皮肤散在出血点......口腔粘膜散在溃疡