急性肺栓塞的诊断和治疗.docVIP

?３０８? 生垦哩嘿皇筮重堕塑盘盍！Ｑ！！生ｉ旦筮！Ｑ鲞箜！期堂垒』曼塑生鱼查鱼堕型，鳖垫！！：！些！Ｑ：盟垒２ 急性肺栓塞的诊断和治疗 徐巧莲万献尧 大连医科大学附属一院重症医学科（辽宁大连１１６０１１） 肺栓塞（ＰＥ）是血栓性和（或）非血栓性栓子脱落堵塞肺动脉或分支引起的呼吸循环功能障碍综合征¨Ｊ，是一种较常见的急重症，因堵塞肺动脉床而引起危及生命的但本质却可逆的右心功能衰竭心ｊ。根据栓子类别可分为肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等，其中肺动脉血栓栓塞（ＰＴＥ）约占ＰＥ的９０％，引起ＰＴＥ的血栓主要来源于下肢近端深静脉血栓形成（ＤＶＴ）。ＤＶＴ和ＰＴＥ因发病机制上互相关联，可视为同一疾病，表现为静脉血栓栓塞症（ＶｒｒＥ）在不同部位、不同阶段的两种临床形式＂Ｊ。 一、流行病学资料 ＰＥ的发病率随着年龄的增加而增长，发生急性ＰＥ的平均年龄为６２岁，６５％的ＰＥ患者＞６０岁，年龄＞７５岁每增加１岁发病率增加近１％，８０岁以上ＰＥ发病率为５０岁以下人群的８倍，１８岁以下青少年的发病率极低，且多集中于有基础疾病的人群【４…。性别方面，男性略提前于女性，男女发病率之比为１．２４：１。 根据美国１９７９年至１９９９年住院患者的资料，ＰＥ的发病率为０．４％【７Ｊ，普通人群ＰＥ的发病率超过１％ｏ【ｓ１；一项法国的研究报道表明，ＰＥ的年发病率为６．０／万，但无尸检数据｜６０。然而由于临床表现缺乏特异性，ＰＥ的真正发病率很难评估【９１。 在欧洲，每年死于ＰＥ的患者约为２０万例，美国也有同样的报道¨…，并且超过１５％的患者在诊断后的３个月内死亡¨¨，约２．５％的ＰＥ患者为猝死¨引。一项前瞻性研究报道ＰＥ发生猝死率为２．６％【ｌ３１。有报道认为ＰＥ发病率和病死率的发展趋势呈下降趋势，但仍存在争议，Ｈｏｆｆｏｍａｎｎ等¨４１分析欧洲和美国１９８０年至２００４年间ＰＥ病死率的发展趋势后，并未得出病死率下降的结论。 尽管ＤＶＴ和ｍ为同一种疾病的不同表现，但两者在 流行病学资料方面存在不同，ＰＴＥ死亡风险及ＰＴＥ再发生率均高于ＤＶＴ¨“。一项前瞻性研究表明，ＦＩＥ患者再发ＰＴＥ的可能性为ＤＶＴ患者的３倍¨…。 二、易患因素 ＶＴＥ的易患因素分为患者相关的易患因素和处置相关的易患因素‘１７］（表１），患者相关的易患因素通常是持续的，而处置相关的易患因素常是短暂的。大部分ＰＥ可以发现含有一种或几种易患因素（继发性ＰＥ），但也有约２０％的ＰＥ患者未发现明确的易患因素，称为特发性或无原因的ＰＥ¨“。～项包含３２个国家３５８家医院的调查表明，明确了 通讯作者：万献尧，Ｅ．ｍａｉｌ：ｗａｎｘｉａｎｙａｏ＠伊ｌａｉｌ．ｃｏｍ ?讲座? ＶｒＥ易患因素的患者在内科和外科分别有５８．５％和３９．５％得到了充分、有效的预防…】。 表１ ＰＥ易患因素 三、ＰＥ严重程度及危险分层 危险分层有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案。既往根据肺动脉阻塞程度对ＰＥ的严重性进行评估，而近期的观点则认为致死性ＰＥ常发生在住院早期。因此，ＰＥ的严重性应依据其早期死亡（即住院病死率或 ３０ ｄ病死率）的风险进行危险分层。 ２００８年欧洲心脏病协会（ＥＳＣ）急性ＰＥ指南中危险分 层指标包括临床特征、右心室功能不全表现及心肌损伤标记物。根据上述指标快速区分高危、中危及低危ＰＥ患者（表２），这种危险分层也用于疑诊ＰＥ的患者。高危ＰＥ短期病死率＞１５％ＣＨ］，需要快速准确的诊断和有效治疗。非高危ＰＥ根据是否存在右心室功能不全和（或）心肌损伤进一步分为中危和低危ＰＥ（短期ＰＥ相关病死率＜１％）。 ＰＥ的短期预后取决于血流动力学状态。ＰＥ国际协作注册登记研究中，血流动力学不稳定的患者病死率为５８％。而血流动力学稳定的患者病死率为１５％【１１１。除２００８年ＥＳＣ急性ＰＥ指南中使用的低血压（收缩压＜９０ｌｎｎｌ Ｈｇ） （１ ｎ＇Ｈｌｌ Ｈｇ＝０．１３３ ｋＰａ）标准外，尚有使用收缩压＜ １００ｆｉｌｍ Ｈｇ或者休克指数（心率除以收缩压）来作为血流动 力学不稳定的标准。研究比较三种标准对于急性ＰＥ ３０ｄ 病死率的预测价值，收缩压＜９０ ｍｉｌｌ Ｈｇ具有较高的特异性， 史垦哩噬皇危重监坦盘盔垫！！生§旦筮！Ｑ鲞筮！翅垦ｈ边』壁！！Ｐｉ！垡也ｇ璺丝丛型：丛型垫！！：！吐！Ｑ：堕垒２?３０９? 达９６．６％（后两者分别为９３％和８６．３％），而休克指数敏感性为３０．５％（前两者分别为７．９％和１４．４％）¨…。 Ａｕｊｅｓｋｙ等…根据包括１１项临床变量的ＰＥ严重指数 （ＰＥＳＩ）进行危险分层（表３），并根据３０ｄ病死率将危险分层分为５个等级（表４），其中Ｉ级和Ⅱ级３０ｄ病死率＜２．６％，定义为低危。 Ｐ器撩搿。燃治疗推荐 表２ ＰＥ相关早期死亡的危险分层 死亡风险 低血压３能不全“标志物。 …