第二章心力衰竭备.pptVIP

ACE抑制剂禁忌证或须慎用的情况： 对ACE抑制剂曾有致命性不良反应的患者，如血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACE抑制剂。 以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄。②血肌酐水平显著升高[225.2umol/L（3mg/dl）]。③高钾血症（5.5mmol/L）。④低血压（SBP90mmHg）。低血压患者需经其他处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。 ACE抑制剂的剂量： 必须从极小剂量开始，如能耐受则每隔3～7d剂量加倍。 剂量及过程需个体化，起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后1～2周内应测肾功能及血钾，以后定期复查。 根据ATLAS临床试验结果，推荐应用大剂量。ACE抑制剂的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，一旦达到最大耐受量后，即可以长期维持应用。 ACEI试验结果总结 　 迄今为止39个应用ACEI治疗心衰的临床试验： 8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。 所有入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，EF﹤35-45%，在利尿剂基础上加用ACEI；合用或不用地高辛。 结果：都能改善临床情况 对轻、中、重度心衰均有效，使死亡的危险性下降24%（95%可信限13-33%）。 亚组分析进一步表明ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状性心衰患者。 常用ACE抑制剂的参考剂量 药 物 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg， tid 25～50mg，tid 依那普利 2.5mg， qd 10mg， bid 培哚普利 2mg， qd 4mg， qd 雷米普利 1.25～2.5mg，qd 2.5～5mg，bid 苯那普利 2.5mg， qd 5～10mg， bid 福辛普利 10mg， qd 20～40mg，qd 西拉普利 0.5mg， qd 1～2.5mg， qd 赖诺普利 2.5mg， qd 5～20mg， qd 注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南 机制： 肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏有害。人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤。慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重塑，而β1－受体信号转导的致病性明显大于β2、α1受体。这就是β－受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的理论基础。 β－受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点 所有慢性收缩性心力衰竭NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，LVEF40%，病情稳定者，均必须应用β－受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。 应告知患者：①症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病进展。②不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。 β-受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。 三、β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂的禁忌证 支气管痉挛性疾病。 心动过缓（心率60次/min）。 二度以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）。 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。 β-受体阻滞剂的起始和维持治疗 起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量。 Β-受体阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg，2次/d）。每2～4周剂量加倍。 达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量。 β-受体阻滞剂应用时的监测 低血压：特别是有α-受体阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的24～48h内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与β-受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量。 液体潴留和心力衰竭恶化：常在起始治疗3～5d体重增加，如不处理，1～2周后常致心力衰竭恶化。应告知患者每日称体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。 心动过缓和房室阻滞：与β-受体阻滞剂剂量大小成正比，如