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结直肠的上皮性病变 病理科 王新美 孙晓宇 管状腺瘤，异型增生的腺体具有管状结构。 绒毛状腺瘤，异型增生的腺体具有叶状或者指状上皮被覆少量固有层。 管状绒毛状腺瘤，管状和绒毛状结构混合型。 结直肠腺癌 居男性恶性肿瘤第4位，居女性第3位，男性发病略高于女性 发病年龄40岁后多发 部位多位在于乙状结肠、直肠 结直肠腺癌 肠上皮来源的恶性上皮肿瘤 肿瘤穿透粘膜肌层至粘膜下层时，会发生转移。 大体标本分型： 外生型、溃疡型、缩窄型、弥漫浸润型 组织学分型 粘液腺癌 印戒细胞癌 髓样癌 锯齿状腺癌 筛状粉刺型腺癌 微乳头状腺癌 腺鳞癌 梭形细胞癌 未分化癌 肿瘤早期就可通过淋巴管或者血管扩散，导致淋巴结及多系统转移。尽管结直肠粘膜中存在淋巴管，仅当肿瘤突破粘膜肌层累及粘膜下层时才会发生淋巴管扩散。 肿瘤累及肠系膜形成卫星结节，不伴残余淋巴结结构的类别给予明确，它可能是非连续性扩散、血管浸润的血管外扩散或完全取代淋巴结的结果，等同于淋巴结转移；无淋巴结转移情况下，术后辅助化疗会取得较好效果。 结直肠微卫星不稳定性（MSI） 微卫星是指1-6个单一核苷酸的简单重复序列，有更高的突变率，因为DNA聚合酶串行在这些序列上，尤其容易出错，一旦错配修复基因（MMR） 失活， 不能纠错， 便发生微卫星不稳定（MSI） 。 PCR检测 标志物没有发现异常，判定为微卫星稳定性（MSS）；如果有一个标志物或低于40%的标志物显示异常，则被认定为低水平微卫星不稳定性（MSI-L）；当测试标志物的40%或超过40%异常时，被认定为高水平微卫星不稳定性（MSI-H）。 免疫组化检测 只要出现细胞核着色阳性，即可判定阳性表达；当4个均阳性，判定为MSS；当只有一个缺失时，则被认定为MSI-L；当2个或以上缺失时，被认定为MSI-H。 结直肠癌的化疗而言，有大量研究表明MSI状态对于决定结直肠癌患者是使用5-FU还是伊立替康治疗很重要。 MSI-H患者术后 5-FU治疗无明显统计学意义，相反5年生存率低于那些仅接受手术治疗的患者，MSI比MSS的患者对伊立替康治疗更为敏感。 谢谢    多叶状粘液湖，可见恶性上皮 MMR系统相关基因有MLHl、MLH3、MSH2、MSH6、PMSl和PMS2，通常以二聚体形式识别和修复DNA复制发生的错配。约15％结CRC患者存在MMR功能缺失。 当MLHl、MSH2、MSH6、PMS2基因启动子发生获得性甲基化或者MMR 基因发生点突变时就造成错配修复基因缺陷和MSI，导致多种抑癌基因如TGFR-β2 和编码BAX蛋白的基因失活，以及癌基因的活化如Braf 基因，从而促进结CRC的发生。 大约 10%-15%的散发性CRC起因于MSI途径。 在DNA复制的过程中，会随机发生错误 点突变 插入/缺失 错配修复系统（MMR）发挥修复功能 修复DNA复制过程中发生的随机错误 MMR缺失，会导致具有MSI的肿瘤发生 错配修复基因/蛋白 MLH1 MSH6 MSH3 PMS1 MSH2 PMS2 MLH3 DNA错配修复系统 MLH1 缺失 表达 NCCN 指南（2015）：结直肠癌中建议检测MSI NCCN Guidelines version 1.2015 Colon Cancer 指南建议所有70岁以前的结直肠癌患者都应检测MMR蛋白的表达水平。 林奇综合征性结直肠癌需要常规筛查（IHC/MSI）。 * * * * * * 5-FU作用于细胞S期。通过体内形成氟尿嘧啶脱氧核苷酸后，抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶而抑制DNA,RNA的合成，肿瘤因分裂活跃而优先摄取,但是本身是一个杀敌一千自损八百的战术， * MLH1和PMS2为一对异质二聚体，MLH1的缺失肯定伴有PMS2的缺失 MSH2和MSH6为一对异质二聚体，MSH2 的缺失肯定伴有MSH6的缺失 Downward J. Nat Rev Cancer.2003 Jan;3(1):11-22. Francoual M,et al. Clin Cancer Research 2008;14;4830-4835. * 结直肠的上皮性病变的WHO分类 增生性息肉(HPs) 结肠远端（左半结肠）最常见 GCHP总是左半结肠，而MVHP远端结肠和直肠最常见，但全结肠均可见 广基病变，1-5mm，罕见超过1cm；近端HPs大于远端 内镜下珠状晶莹透明，扁平状 增生性息肉重要的特征 胞核圆或卵圆，无复层，核质比小 核仁不明显 核分裂底部三分之一明显 隐窝对称、大小一致，拉长、狭窄，抵达粘膜肌。 增生性息肉 SSA/P 腺瘤 定义：息肉状，突向肠腔内，具有异型