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城镇居民基本医疗保险基本政策主要内容 《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》自2008年6月1日起试行 医保办 叶碧青 一、适用人群 1、具有本市城镇户籍的下列居民： 未成年人：学龄前儿童及未满18周岁 的非在校人员； 非从业人员：男18-60岁，女18-55岁； 老年居民：男60岁以上，女55岁以上，无养老待遇。 年龄以当年6月1日零时为划分界限。 2、在校学生（包括外国籍学生）：凭学籍不限户籍的中小学校、大中院校、职业技校、其他学校等。 二、保险年度（与职工医保同） 居民医疗保险以当年7月1日至次年6月30日为一个保险年度（统称“年度”）。 三、缴费标准及资金来源 五、享受医疗待遇的起止时间 1、按时足额缴纳居民医疗保险费的参保人从当年7月1日开始享受居民医疗保险待遇；年度中途参保缴费的人员，从缴费次月开始享受居民医疗保险待遇。年度内未缴纳居民医疗保险费的，不能享受相应待遇。 2、新生儿在出生后3个月内参保缴费的,从出生时开始享受医保待遇。 3、在校学生在当年10月31日前参保缴费的或《办法》实施后３个月内参保缴费的，从当年7月1日开始享受相应的医疗待遇。 医疗费用结算信息补录 参保人就医发生的居民医疗保险基本医疗费用如需补录，由参保人到原就医的本市定点医疗机构申请信息补录，由定点医疗机构向市医保中心按月汇总专项申报结算，属于应由居民医保统筹基金支付的费用，定点医疗机构收到市医保中心拨付的款项后，应于5个工作日内通知参保人，并将其垫付的居民医保统筹费用退给参保人。 六、参保人享受的医疗待遇范围 所有参保人享受住院、门特项目、指定慢性病医疗待遇。其中：未成年人、在校学生、老年居民同时享受普通门 (急)诊待遇。 七、未成年人及在校学生、老年居民普通门（急）诊医疗待遇标准 1、未成年人及在校学生：到选定的社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外，下同）或所在学校的医疗机构门诊就医，属于医保药品目录范围内的药费，由基金按70％的标准支付；到选定的其它医疗机构按40％的标准支付。最高支付限额为300元/人.月。在校学生寒暑假或因病休学期间回到户籍所在地，以及在外地实习期间，到当地公立医疗机构急诊发生的属于基金支付范围的门诊药费，按40%的标准支付。到非选定医疗机构自费。 2、老年居民：到选定的社区卫生服务机构普通门（急）诊就医，按50%的标准支付；最高支付限额为100元/人?月。 未成年人及在校学生在我院门诊就诊的结算方式 采用月度诊次限额结算方式和年度“定点人数”记账药费平均限额结算方式。 诊次计算：连续2天内的全部门急诊诊次汇总计算为1个“结算诊次”； 限额标准：社区卫生服务中心30元/诊次、其他医院（我院）40元/诊次。 ？X40%=40元即每诊次开100元药费，可从医保中心拿回40元，超出部分医保不支付 八、参保人享受医疗待遇标准 1、居民医疗保险基金对参保人住院及门诊特定项目医疗费用的起付标准，参照本市职工基本医疗保险的规定，按以下标准确定：未成年人及在校学生，按在职职工起付标准的30%确定；非从业居民，按在职职工起付标准确定；老年居民，按退休人员的起付标准确定（如下表） 2、《办法》实施后3个月内参保、连续2年或2年以上参保缴费的、原参加城镇职工或灵活就业人员医保的，在停保后3个月内转换参加居民参保缴费的，基金支付比例增加５％（如下表）。 总医疗费用6000元老年居民起付线1400元，自费部分600元医保支付：（6000-1400-600）X50%=2000元个人支付：4000元 3、床位费的支付标准（与职工医保同）： 九、门诊特定项目医疗待遇 1、门特范围与职工医保门特范围相同：急诊留观、家庭病床、恶性肿瘤化疗、恶性肿瘤放疗、肾衰竭透析治疗、肾移植术后抗排异治疗、血友病门诊专科药物治疗、丙肝门诊聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗。 2、门特起付标准： （1）急诊留观：非从业居民及老年居民均为2000元；未成年人及在校学生为600元。每一社保年度计算一次。 （2）家庭病床：每三个月计算一次，非从业居民为500元、老年居民为350元；未成年人及在校学生为150元。 （3）恶性肿瘤化疗、放疗、肾衰竭透析治疗、肾移植术后抗排异治疗、血友病门诊专科药物治疗，终身累计起付标准为：非从业居民、老年居民为1000元；未成年人及在校学生为300元。 （4）丙型肝炎门诊治疗不设起付标准。