曳引驱动电梯年度自检报告(样本).docxVIP

PAGE 第 PAGE 9页 共 NUMPAGES 15页 第 PAGE 1页 共 NUMPAGES 4页 曳引驱动电梯 年度自检报告 使用单位名称： 设备代码： 使用登记证编号： 单位内编号： 自检日期： 设备二维码编号： 编制 审核 批准 公司  目 录 说 明3 信息表 4 使用单位资料自查表5 自检项目及其内容（要点）及结论6 附表1 曳引与强制驱动电梯维护保养项目（内容）和要求11 附表2 限速器校验数据记录表13 附表3 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录14 附表4 安全管理员15  说 明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 (1) TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2号修改单） (2) GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单） (3) TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》 (4)电梯相关设计文件 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 信息表 设备品种 型号 产品编号 单位内编号 使用单位地址 使用登记证编号 设备使用地点 使用单位代码 使用单位联系人 使用单位电话 安全管理人员 操作证号 制造单位名称 制造日期 改造单位名称 改造日期 维护保养单位名称 维保单位电话 维保资质证号 TS 维保资质有效期 年 月 日 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 曳引绳根数 控制方式 □集选控制；□并联控制；□梯群控制；□信号控制；□手柄开关控制、自动门； □手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门； 开门方向 □中； □侧开； □垂直 开门方式 □自动；□手动 安全钳型式 □渐进式； □不可脱落滚柱式瞬时式； □除不可脱落滚柱式以外的瞬时式 缓冲器型式 □蓄能型；□耗能型 拖动方式 □交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流双速；□交流单速；□直流调速 备注 使用单位资料自查表 检验项目及内容 自检结果 1 技术资料 1.4B使用资料 （1）使用登记资料，内容与实物相符 有□ 无□ （2）安全技术档案 设备及其零部件、安全保护装置的产品技术文件 有□ 无□ 安装、改造、重大维修的有关资料、报告 有□ 无□ 日常检查与使用状况记录、维保记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录 有□ 无□ 安装、改造、重大维修监督检验报告，定期检验报告 有□ 无□ 设备运行故障与事故记录 有□ 无□ （3）以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度 相关人员的职责 有□ 无□ 安全操作规程 有□ 无□ 日常检查制度 有□ 无□ 维保制度 有□ 无□ 定期报检制度 有□ 无□ 电梯钥匙使用管理制度 有□ 无□ 作业人员与相关运营服务人员的培训考核制度 有□ 无□ 意外事件或者事故的应急救援预案与应急救援演习制度 有□ 无□ 安全技术档案管理制度 有□ 无□ （4）与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 维保合同编号： 维保期： 年 月 日 ～ 年 月 日 (5)电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证 管理人员证号： 电梯司机证号： 自 查 结 论