环保税基础信息采集表单.docVIP

环境保护税基础信息采集表 纳税人名称 　 *统一社会信用代码（纳税人识别号） 　 *行政区划 　 *是否采用抽样测算法计算 是□ 否□ *生产经营地址 　 *环境保护主管部门 　 *是否采用排污系数法计算 是□ 否□ *主要 污染物类别 大气污染物□ 水污染物□ 固体废物□ 噪声□ 纳税人环保联系人 　 纳税人环保联系人 联系电话 　 *是否取得排污许可 是□ 否□ 排污许可证编号 发证机关 有效期起止 *排放口 大类 排污口 税源编号 排放口编号 排放口名称 *所处 街乡 *排放口 位置 排放口地理坐标 *排放 方式 排放 去向 大气污染物排放口类别 *主管 税务科所 经度 纬度 —— —— —— —— —— —— —— —— —— —— —— —— —— —— —— —— 授权声明 如果你已委托代理人申报，请填写下列资料： 为代理一切税务事宜，现授权 （地址） 为本纳税人的代理申报人，任何与本申报表有关的往来文件，都可寄予此人。 授权人签字或盖章： 填报人声明 本纳税申报表是根据国家税收法律法规及相关规定填写的，我确定它是真实的、可靠的、完整的。 填报人签字或盖章： 经办人： 填报日期： 主管税务机关：