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- 2019-10-27 发布于江苏
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裸眼视力
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肤 皮肤
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学
学校
班级
号
姓
性别
年龄
监护人
名
既往病史(此栏由班主任如实填写)
病史标志 □(1 无, 0
有)
右□. □ 左 □.□
检查者:
沙眼□(1 无,0 有) 结膜炎 □(1 无,0 有)
□ (1 正常, 2 其它)
肺
□( 1 正常, 2 其它)
检查者:
肝□ 厘米,性质 □(1 正常,
脾
脾 □ 厘米,性质 □ (1
正常, 2
2 其它)
其它)
□□□ 厘米
体重
□□□ 千克
□(1 良,2 中,3差)
头面部
□( 1 正常, 2 其它)
□ (1 正常, 2 其它)
颈部
□( 1 正常, 2 其它)
检查者:
□ (1 正常, 2 其它)
骨科
□( 1 正常, 2 其它)
□( 1 正常, 3 其它)
淋巴结
□ (1 正常, 2 其它)
其它
检查者:
左耳 □ (1 正常, 2 其它)
右耳 □ (1 正常, 2 其它)
检查者:
□ (1 正常, 2 迟钝)
其它
□ (1 正常, 2 其它)
是否口吃 □(1 否, 2 是)
检查者:
齿缺失
( + )□(1
正常, 2 其它)
其它
检查者:
结核菌素试验:
肝功能:谷丙转
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