药店筹建资料(最新).docxVIP

药品零售连锁企业 定点筹建申请材料 *** 市** 大药房 201* 年** 月 ** 区*** 大药房筹建申请材料目录 序号 材料名称 页码 《药品经营许可证（零售、零售连锁）申请书》 1 拟开办药品零售企业（连锁门店）位置平面示意图及周边卫生环境情况 2 3 拟设营业场所平面布局图及设施设备情况 4 拟办企业名称预先核准证明文件 5 连锁总部申请、董事会决议（零售连锁） 企业法人、负责人身份证、学历、执业资格、职称证明、聘书及个人简历 6 表 质量负责人身份证、学历、执业资格、职称证明、聘书及个人简历表 7 其他从业人员身份证和学历、执业资格、职称证明、聘书及个人简历表 8 执业药师资格证书、变更注册保证书及继续教育学分证明、在岗保证书 9 从业人员花名册 10 与连锁企业签订的配送、质量保证协议（零售连锁） 11 材料真实性保证书 12 企业法人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第 76 条、第 83 条 13 规定情形的证明材料、不兼职证明材料、解除劳动合同证明 非本地人员应出具在拟从业地的居住证明材料 14 《药品经营许可证》（零售）申请书 申请人 （盖章） 邮政编码 拟办企业名称 隶属单位 拟办企业注册 拟办企业 □企业 地址 经济性质 □个体工商户 拟办企业仓库 地址 经营方式 □零售连锁总部 □零售连锁门店 □单体零售 所在地区 □市区 □县城 □农村 拟经