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建设工程项目施工 安全评价书 证书编号： 监督编号： 工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目经理： 安 全 员： 建设单位： 监理单位： 大竹县建设工程质量安全监督站 工 程 概 况 工程名称 建筑面积 工程造价 结构层数 项目经理 姓 名 安全员 姓 名 证书号 证 书 号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 竣工日期 施 工 单 位 自 评 序 自检日期 形象进度 得分 序 自检日期 形象进度 得分 1 5 2 6 3 7 4 8 各次评价平均分 自评等级 工程自评意见： （公章） 法定代表人签名： 年 月 日 事