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(一级、特殊)动火作业证(存根) (一级、特殊)动火作业证
编码: 编码:
编号: 编号:
申请单位 申 请人 动火单位 申请单位 申请人 动火单位
动火地点及作业内容 动火地点及作业内容
动火方式:电焊、气焊(割) 、塑料焊、铅焊、生火、打水泥、用电动工具 ( 电 动火方式:电焊、气焊(割) 、塑料焊、铅焊、生火、打水泥、用电动工具 ( 电钻、
钻、手提砂轮、振动泵 ) 等 手提砂轮、振动泵 ) 等
动火人 监火人 动火负责人 动火人 监火人 动火负责人
动火期限: 年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止 动火期限: 年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
取样时间 取样点 易燃物名称 分析方法 分析结果 分析人 取样时间 取样点 易燃物名称 分析方法 分析结果 分析人
风 执行第 条 风 执行第 条
险 补充: 险 补充:
及 及
措 措
施 施
风险及措施编制人 风险及措施审核人 风险及措施编制人 风险及措施审核人
审 批 人 审批时间
审批人 审批时间
防火部门 月 日 时 分 防火部门 月 日 时 分
生产部门 月 日 时 分 月 日 时 分
生产部门
设备部门 月 日 时 分
设备部门 月 日 时 分
安全部门 月 日 时 分
安全部门 月 日 时 分
总工程师或分管领导 月 日 时 分
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