进展期胃癌腹腔镜根治术的应用进展.docVIP

进展期胃癌腹腔镜根治术的应用进展 腹腔镜早期胃癌根治术自1994年日本Kitano等［1］首次报道以来，经过10余年的发展，技术上逐渐成熟。它与开腹手术近远期疗效相当，已被新版的日本胃癌治疗规约接受为ⅠA期胃癌的标准治疗方案之一。随着对腹腔镜胃癌手术技术的不断成熟，设备及器械的更新，腹腔镜进展期胃癌D2根治术在技术上的安全性、可行性已得到证实。但由于腹腔镜胃癌D2根治术的手术技术难度相对较大，是目前临床探索研究的热点问题。 1 进展期胃癌腹腔镜根治术应遵循的原则 在我国约90%的病例确诊时已为进展期胃癌。目前，根治性手术切除仍然是治愈胃癌的惟一途径。开腹胃癌根治性切除包括以下3个方面：(1)充分切除原发灶及罹患的周围组织器官，保证足够的切缘；(2)彻底清除胃周淋巴结；(3)完全消灭腹腔内脱落的癌细胞。腹腔镜胃癌根治术也必须遵循上述开腹胃癌手术的根治原则，才能保证理想的长期生存率。关于胃癌淋巴结清除范围东西方存在较大争议。但是越来越多的研究显示，胃癌D2根治术能明显提高进展期胃癌患者的长期生存率而不增加胃癌患者术后并发症发生率及手术病死率。日本、韩国、中国及部分欧美学者主张和支持对进展期胃癌根治性切除时采取广泛的淋巴结清扫［2］。部分欧美学者认为，广泛的淋巴结清扫增加了手术并发症发生率及手术病死率，不能提高胃癌患者的长期生存率，这主要是D2淋巴结清扫中部分采取了联合脾脏、胰腺部分切除术，增加了手术并发症发生率及术后病死率，未采取脾脏、胰腺部分切除的D2淋巴结清扫患者术后复发率显著低于D1淋巴结清扫的胃癌患者［3］。新版的日本胃癌治疗规约将胃癌D2根治术定为标准胃癌根治术，其适应证为ⅠB期、Ⅱ期及部分Ⅲ期病例。 　 　　虽然多数学者认为腹腔镜下行胃癌D2根治术在技术上可行，但腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌适应证仍存在争议。目前，已被认可的腹腔镜胃癌根治性手术的适应证为肿瘤浸润深度在T2以内的胃癌患者［4］。而我国及欧美的一些学者认为，由于腹腔镜胃癌手术与开腹手术在手术方式及肿瘤根治彻底性方面是一致的，对于肿瘤侵犯浆膜面积较小的进展期胃癌患者也可采取腹腔镜胃癌D2根治术作为临床探索性研究［5-6］。对于胃癌伴大面积浆膜层受侵，或肿瘤直径gt;10 cm，或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管和/或肿瘤与周围组织器官广泛浸润者则不宜采用腹腔镜手术。对于胃周淋巴结转移超过第2站，尚可行根治性切除的进展期胃癌患者，因腹腔镜下行D3淋巴结清扫增加了手术的难度，亦不宜采用腹腔镜手术，而应采取开腹胃癌根治术，从而达到对胃癌的根治性切除，提高患者的5年生存率［7］。腹腔镜胃癌手术中遇到不能切除的进展期胃癌，或出现腹膜种植，或远膈部位转移等原因无法进行根治性手术，但患者一般情况尚可，可通过腹腔镜行姑息性切除、胃空肠吻合或空肠造瘘等手术，能够缓解症状，避免胃癌出血、穿孔及幽门梗阻等，并可免除剖腹探查的创伤。 2 进展期胃癌腹腔镜根治术的临床疗效 2.1 进展期胃癌腹腔镜根治术的近期疗效 目前关于腹腔镜手术用于治疗进展期胃癌能否达到根治性切除仍存在争议。近年来，临床报道腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗部分较早期的进展期胃癌患者，较开腹手术恢复快，其根治效果相当，近期疗效满意［8-10］。我院早期开展的105例腹腔镜胃癌手术结果显示，术后胃肠功能恢复时间为(3.5±1.4)d，下床活动时间为(3.0±1.6)d，进流食时间为(4.9±1.7)d，残端病理检查均未见癌细胞，近残端距肿瘤边缘平均长度为5.9 cm，远残端平均距离为5.1 cm，平均清扫淋巴结34.2枚，术后中位随访时间15个月。1例Ⅳ期胃癌伴腹水患者在术后3个月出现腹腔复发及戳孔种植转移。术后2年内有4例ⅢB期胃癌患者出现腹腔种植转移后死亡。3例ⅢB期胃癌患者出现肝脏转移后死亡。其余患者均健在，取得了良好的疗效［5］。 2.2 进展期胃癌腹腔镜根治术的远期疗效 腹腔镜进展期胃癌远期疗效是临床关注的热点问题。Huscher等［11］报道59例患者随机30例行腹腔镜手术治疗，另外29例行开腹手术作为对照，其中进展期胃癌患者腹腔镜组17例，开腹组20例，结果显示开腹组与腹腔镜组5年总生存率分别为55.7%、58.9%，无瘤生存率分别为54.8%、57.3%，两组术后5年生存率差异无统计学意义。Tanimura等［12］报道51例进展期胃癌患者行腹腔镜胃癌D2根治术，术后有2例复发，平均随访时间为44个月，生存曲线与分期类似的65例同期开腹胃癌D2根治术患者相当。Huscher等［6］报道44例胃癌患者行腹腔镜胃癌根治术，其中32例为进展期胃癌，平均随访24.7个月，未发现戳孔种植，有9例患者术后复发，其中8例死亡，1例术后2年复发仍生存，总的3年生存率为75%。Azagr