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妊娠合并妇科和外科疾病 吉林大学第二医院 滕红 妇科疾病与妊娠 乳腺癌与妊娠 子宫颈癌与妊娠 卵巢肿物与妊娠 子宫肌瘤与妊娠 子宫内膜异位与妊娠 子宫后位与妊娠 子宫脱垂与妊娠 生殖器官畸形与妊娠 乳腺癌与妊娠 概况: 近年来，乳腺癌发病有上升趋势， 其发病为30~69岁。 有15%~20%发病在45岁以下，30岁以后妇女仍处于生育年龄，乳腺组织与生育功能有关。 有统计妊娠期乳腺癌的发生约为1~7/1万妊娠。 一、临床检查 二、处理原则 1、放疗： 确诊乳腺癌合并妊娠，一般在妊娠期间禁止放射治疗，如选择放疗病例应先终止妊娠。 如在孕末期确诊时，根据具体情况，可继续妊娠至胎儿可成活，采取阴道分娩或剖腹产术，待产后进行放疗。 　子宫颈癌与妊娠 　　　子宫颈癌为妇女常见恶性肿瘤之一，虽然近年来其发生率有下降趋势，特别是浸润性宫颈癌的发病明显下降，而浸润前癌的比例则逐年上升。 　　　一、早期子宫颈癌合并妊娠 　　　二、子宫颈浸润癌合并妊娠 一、早期子宫颈癌合并妊娠 发病率 　　　　原位癌合并妊娠的发病率在英国为0.12%~0.6%。 早期子宫颈癌合并妊娠中84%无症状。 更值得注意的是，有73.9%子宫颈是光滑的。 处理原则 如为子宫颈癌非典型增生合并妊娠 ， 病变常在产后消失，可不用处理，继续随访。 如为原位癌，则在孕早期终止妊娠后2个月做锥切，偶有孕期锥切后36个小时或6周后行腹式全子宫切除术（警惕术后出血、血肿、感染等并发症） 若行阴式全子宫切除，宜延迟到产后6周进行，也可在早孕期不终止妊娠而一步到位行切除子宫手术。 至于合并孕中晚期患者，如迫切需要活婴，可考虑于严密观察下等分娩期过后再处理。 二、子宫颈浸润癌合并妊娠 发病率 　　　 子宫颈癌合并妊娠占宫颈癌患者的1%~1.5%左右, 临床检查 （1）与一般子宫颈癌相同，凡妊娠有阴道出血者均应做妇科检查，不要首先考虑有流产可能而不检查。 （2）疑有子宫颈癌，应做宫颈涂片细胞学检查，结合阴道镜检及活检组织病理检查，诊断时要慎重，因为正常妊娠期间宫颈鳞状上皮及宫颈内膜腺体增生，特别是伴有宫颈糜烂患者，可见宫颈呈乳头瘤样生长，并有蜕膜样反应改变，有可能误认为癌。 处理原则 　　　 治疗需从癌症及妊娠两方面考虑。 从宫颈癌方面主要考虑临床分期，另一方面考虑妊娠月份、孕妇是否有子女以及胎儿存活机会等。 １、 一般对孕早期子宫颈癌Ⅱa期患者，亦手术治疗，一则可终止妊娠，再者可保留卵巢功能以避免阴道狭窄。 在孕24周前，胎儿一般无存活机会，一旦确诊为浸润癌，多先剖宫取胎，再宫颈癌手术。 卵巢肿物与妊娠 一、发病率 　　１、 由于卵巢肿物存在与不孕有一定关系，故卵巢肿物合并妊娠者较为少见。据统计，约为1000例妊娠中有一例，良性卵巢肿物均可与妊娠并发，最常见的为成熟性畸胎瘤，据国外报道其发病可高达10%~22%，另外上皮性囊腺瘤、无性细胞瘤、纤维瘤等均有记载。 二、诊断与鉴别诊断 一般并无困难，临床检查时多数子宫同孕周，盆腔可触及另一肿物，也可能肿物隐藏在肝脏后给触诊带来困难。 如肿瘤与子宫粘连，临床检查可误诊为双胎、双子宫、或子宫肌瘤。 若卵巢肿物生长于阔韧带内，应与宫外孕相鉴别。 若位于子宫后方可能误认为妊娠子宫后屈或盆部血肿。 卵巢肿物扭转时，其症状可与宫外孕或阑尾炎相类似，在临床诊断时宜慎重。 目前腹部B超及阴式B超的广泛应用，对卵巢肿物合并各期妊娠提供较可靠的凭证。 三、处理原则　 （1）当肿物d=6㎝，单囊性，多属非赘性肿物可随月份的增长自行消退，也可在高分辨率超声扫描仪下采用细针抽吸术。 （2）如卵巢肿瘤较大d6㎝时应手术治疗，但手术时间与孕周的相关性应慎重：孕三个月前不做处理，手术时间在16至20周为宜. 原因:孕16周后胎盘形成，产生内分泌功能，足以代替卵巢妊娠黄体内分泌，对妊娠不致有影响。当至妊娠晚期，由于子宫敏感易受刺激，或可诱发宫缩而早产。 特殊卵巢肿瘤合并妊娠处理 　　　　　颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤：因血中高水平雌激素抑制排卵。合并妊娠机会少。一旦发生，可发生肿瘤扭转，出血，破裂等情况。有报告颗粒细胞瘤＜４０岁患者手术，保留子宫和一侧卵巢妊娠率为９１％． 　　　　卵巢硬化性间质瘤：罕见，良性，多见于３０岁以下，由于尿液内雌酮，雌三醇，去氢表雄酮及１７酮类固醇均高，故患者多有原发或继发不孕史．文献记载一侧肿瘤切除后，内分泌水平恢复正常而怀孕